【신청서식 제1호】 컨설팅 신청서

온디바이스 피지컬 AI(로봇) 도입 컨설팅 신청서

안녕하십니까? (재)포항테크노파크 경북AI혁신본부입니다.
우리 재단에서는 산업통상자원부 및 경상북도, 포항시의 지원을 받아 제조기업의 공정 자동화 및 온디바이스 AI 도입을 지원하는 「제조 특화 온디바이스 AI 기반 자율제조 실증 기반 구축 사업」을 수행하고 있습니다.

제조기업을 대상으로 온디바이스 피지컬 AI(로봇) 도입 컨설팅을 지원하고자 하오니, 참가를 희망하는 기업은 본 신청서를 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

1. 신청기업 일반 현황

기업명		사업자등록번호
대표자명		설립연도
본사 주소		공장 주소
매출액 (2025년)		종사자 수
주요 생산 제품		기업 구분
담당자 성명		부서/직급
연락처 (휴대폰)		이메일

2. 컨설팅 신청 분야 및 대상 공정

대상 공정 구분	□ 가공/조립 □ 물류/이송 □ 검사/계측 □ 포장 □ 기타( )
도입 목적 및 컨설팅 필요성	<작성 후 안내 문구 삭제> ※ 현재 제조 공정에서의 애로사항, 피지컬 AI(로봇) 도입 필요성 및 목적을 자유롭게 기술해 주십시오. ※ 필요시 수요기업 소개 및 도입 희망 내용 등은 별지에 작성해 주십시오. ※ 기업소개 자료가 있으시다면 함께 제출해 주시기 바랍니다.
도입 희망 목적	□ 불량률 감소 □ 생산시간 단축 □ 인력투입 절감 □ 안전사고 예방 □ 기타 ( )

3. 개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의

본인은 상기 내용과 같이 수요기술 정보 및 개인·기업정보를 수집하는 목적에 대하여 이해하였으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 정보를 (재)포항테크노파크 및 관련 수행기관에 제공하는 것에 동의합니다.

동의 여부:   □ 동의함   □ 동의하지 않음

2026년   9월   일

신청기업 :              (직인)

(재)포항테크노파크 원장 귀하

별지		수요기업 소개 및 도입 희망 내용 (필요시 작성)

※ 자유양식

【신청서식 제2호】 확약서

확 약 서

당사는 포항테크노파크에서 시행하는 「제조 특화 온디바이스 AI 기반 자율제조 실증 기반 구축 사업」을 신청함에 있어 공공 및 민간사업(과제)과 중복지원 받지 않겠으며, 중복지원 여부는 지원기관의 해석을 따르는 데 동의합니다.

제출서류의 기재내용이 허위로 밝혀질 경우 사업기간 종료 후에도 선정 및 지원 취소 등의 제재조치를 수용함을 물론 기 수령금을 즉시 반환할 것을 확약합니다.

2026년   9월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                     (직인)

총괄책임자 :                       (인)

(재)포항테크노파크 원장 귀하

【신청서식 제3호】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)포항테크노파크는 귀하의 개인정보를 중요시하며, 개인정보보호에 관한 법률을 준수하고 있습니다.「제조 특화 온디바이스 AI 기반 자율제조 실증 기반 구축 사업」지원사업에 관한 개인정보의 수집·이용과 제3자 제공에 대해, 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 근거하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 필수적 개인정보 수집‧이용

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민번호, 소속, 근무지 주소, 직위, 연락처	소속 확인, 선정평가, 지원사업 수행 등	지원사업 목적달성 후 파기 원칙. 필요한 경우 공공기록물 관리에 관한 법률 근거 5년간 보관

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않으시는 경우, 과제 평가가 제한되어 선정 과정에서 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

■ 선택적 개인정보 수집·이용

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
경력, 수상내역, 특허출원·등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적	선정평가, 지원사업 수행 등	지원사업 목적달성 후 파기 원칙. 필요한 경우 공공기록물 관리에 관한 법률 근거 5년간 보관

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않으시는 경우, 과제 평가 및 선정 과정에서 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

■ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
국세청, 법인대리 회계사무소 국가·공공기관 (과기정통부, NIPA 등)	법인 사업 성과보고, 정산·평가 등	성명, 생년월일, 소속, 주소, 직위, 주소, 연락처, 경력, 수상내역, 특허출원·등록 실적, 정부 출연 개발과제 수행실적 등	사업종료 시기까지

※ 개인정보 3자 제공내역에 동의를 거부할 권리가 있으며 귀하의 개인정보는 법률에 의거하여 제한적으로 제공하는 내용입니다. 동의하지 않는 경우 과제 평가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2026년    9월    일

성  명 :              (서명 또는 날인)

(재)포항테크노파크 원장 귀하