(서식 1)

소상공인 화재보험료 지원 신청서
대표자	성명				휴대전화번호
	생년월일				E-Mail
	주소
사업장	사업장명				사업자등록번호 (법인등록번호)
	전화번호				상시근로자 수			명
	주소							업종
지급 계좌	금융기관명			예금주		계좌번호
보험 가입 내역	보험회사명		보험1				보험2
	납입방법			(일시납 / 분납)					(일시납 / 분납)
	보험기간
유의사항
《부정수급 관련 확약서》 본인(대리인)은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 ‘소상공인 화재보험료’를 지원받은 경우, 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」제8조·제9조에 따른 부정이익 등의 환수, 제재부가금이 부과될 수 있음을 확인합니다. 또한, 다른 사람의 명의 도용(위임인이 동의하지 않은 경우) 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우, 「형법」제231조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 될 수 있음을 확인합니다. 모두 확인하였습니다. □예 □아니오 신청인(대리인) 성명 (서명 또는 인)
본인(대리인)은 개인정보 수집·이용에 관한 사항 및 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며 위와 같이 소상공인 화재보험료 지원사업을 신청합니다. 2026년 9월 일 신청인(대리인) 성명 (서명 또는 인) OO시장·군수 귀하
□ 첨부서류 ➊ 개인정보 수집·이용 동의서 / ➋ 화재보험증권 / ➌ ('26년도) 화재보험료 납입증명서(손비처리내역서) ➍ 통장사본 ➎ 사업자등록증명원 및 법인등기부등본(법인인 경우) ※ 공고일 이후 발급분 ➏ 소상공인확인서(제출 불가 또는 유효기간 종료 시 아래 서류 중 선택) ※ 소상공인확인서 제출 시 ➐번 제출 불필요 가. 건강보험자격득실확인서(상시근로자 없는 경우) / 나. 4대보험사업장가입자명부(상시근로자 있는 경우) ➐ ('24년, '25년) 부가가치세 과세표준증명(일반사업자) 또는 면세사업자수입금액증명(면세사업자)

(서식 2)

개인정보 수집·이용 동의서

소상공인 화재보험료 지원을 위해서는 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의를 얻어야 합니다. 아래의 내용을 확인 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유·이용 기간
소상공인 화재보험료 지원사업 대상자 선정 및 지원금 지급	성명, 생년월일, 휴대전화번호, E-Mail, 주소, 사업장명, 사업자등록정보(법인등기정보), 사업장 전화번호, 상시근로자 수, 사업장 주소, 업태, 종목, 은행계좌정보, 보험가입정보, 매출액 정보, 보험가입내역, 휴폐업정보	5년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 사업 지원을 받을 수 없습니다.   □ 동의함       □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공하는 자	제공받는 자	이용목적	제공항목	제공기간
충청남도 (시‧군 포함)	소상공인 시장진흥공단	전통시장 화재공제 가입 여부 확인, 사업수행 정보 안내, 성과분석, 통계관리, 정책연구	개인정보 수집·이용에 동의한 항목 중 업무수행을 위해 필요한 정보	5년
	중소벤처기업부	중소기업시책 참여 기업 지원효과 분석, 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)	중소기업기본법 제20조의 2에 해당하는 정보(기업 소재지, 업종, 매출액 등)

※ 귀하는 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 본 사업 지원을 받을 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

업체명 :                                  성  명 :                 (서명/인)

OO시장·군수 귀하

(서식 3)

소상공인 화재보험료 지원사업 위임장

□ 권한을 위임하는 자(대표자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

생년월일

주소

사업자등록번호

휴대전화번호

위임 사유

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의 관계

생년월일

휴대전화번호

주소

□ 위임내용

소상공인 화재보험료 지원사업 신청에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을

동의합니다.

2026년 9월 일
	위임하는 자(대표자) :		(서명 또는 인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유기간
소상공인 화재보험료 지급을 위한 처리	o 본인 : 성명, 업체명(법인명), 생년월일, 주소, 사업자등록번호, 휴대전화번호, 위임 사유 등 o 대리인 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 위임자와의 관계 등	5년

위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(𐨄동의함 𐨄 동의하지 않음)
		2026년 9월 일
	대표자로부터 위임받는 자 :			(서명 또는 인)

※ ‘소상공인 화재보험료 지원사업’과 관련하여 이해당사자(공동대표자, 타인 계좌수령자 등) 간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 시군에 이의제기를 할 수 없음

OO시장·군수 귀하

소상공인정책자금 지원 제외 업종

표준산업분류	제외 업종
33409 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 제조업
46102 중	담배 중개업
46209 중	잎담배 도매업
46333	담배 도매업 * 담배대용물(전자담배 등) 포함
46463 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 도매업
47640 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 소매업
47811 중	약국, 한약국
47859 중	성인용품 판매점
47911, 47912 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구, 성인용품 소매업 및 소매 중개업
47993 중	다단계 방문판매 다만,『방문판매등에관한법률』제2조제6호의 다단계판매자가 동조 제5호에서 정한 다단계판매(업)를 등록하여 영위하는 경우는 신청 가능
52991 중	통관업(관세사, 관세법인, 통관취급법인 등)
56211	일반유흥주점업
56212	무도유흥주점업
5821 중	도박 및 사행성, 불건전 게임 S/W 개발 및 공급업
63992	가상자산 매매 및 중개업
63999 중	온라인게임 아이템 중개업
64	금융업
65	보험 및 연금업
66	금융 및 보험관련 서비스업
68	부동산업 * 단, 아래의 업종은 신청 가능 부동산관리업(6821) / 신청일 기준 동일장소에서 6개월 이상 사업을 지속 중인 부동산 중개 및 대리업(68221) 및 부동산 분양 대행업(68224) / 비주거용건물임대업(68112) 중 공유오피스, 공유주방을 영위하는 경우
76390 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 임대업
711, 712	법무, 회계 및 세무 등 기타법무관련 서비스업
731	수의업
73904 중	감정평가업
75330	흥신소
75993	신용조사 및 추심대행업
75999 중	경품용 상품권 발행업, 경품용 상품권 판매업
86	보건업 * 단, 보건업(86) 중 유사의료업(86902)은 신청가능
91113	경주장 및 동물 경기장 운영업
91121	골프장 운영업
9122 중	성인용게임장, 성인오락실, 성인PC방, 전화방
91242	카지노 운영업
91249	기타 사행시설 관리 및 운영업
91291	무도장 운영업(예 : 댄스홀, 콜라텍 등)
9612 중	증기탕 및 안마시술소 * 시각장애인이 운영하는 안마원 및 안마시술소는 신청 가능 - 안마원 개설신고증명서 또는 안마시술소 개설신고증명서 징수 - 임대차계약서 또는 부동산등기사항전부증명서 제출
96992	점술 및 유사서비스업(점집, 무당, 심령술집 등)
96999 중	휴게텔, 키스방, 대화방
기타	기타 위 업종을 변경하여 운영되는 도박, 향락 등 불건전 업종, 기타 국민보건, 건전문화에 반하거나 사치, 투기조장 등 우려가 있다고 중소벤처기업부 장관이 지정한 업종

업종별 매출액에 따른 소상공인 기준

○ 중소기업기본법 시행령 ｢별표 3｣

< 주된 업종별 평균매출액등의 소기업 규모 기준(제8조제1항 관련) >

해당 기업의 주된 업종	분류기호	규모 기준
1. 코크스, 연탄 및 석유정제품 제조업	C19	평균매출액등 140억원 이하
2. 1차 금속 제조업	C24
3. 식료품 제조업	C10	평균매출액등 120억원 이하
4. 음료 제조업	C11
5. 의복, 의복 액세서리 및 모피제품 제조업	C14
6. 가죽, 가방 및 신발 제조업	C15
7. 화학물질 및 화학제품 제조업(의약품 제조업은 제외한다)	C20
8. 의료용 물질 및 의약품 제조업	C21
9. 비금속 광물제품 제조업	C23
10. 금속가공제품 제조업(기계 및 가구 제조업은 제외한다)	C25
11. 전자부품, 컴퓨터, 영상, 음향 및 통신장비 제조업	C26
12. 전기장비 제조업	C28
13. 기타 기계 및 장비 제조업	C29
14. 자동차 및 트레일러 제조업	C30
15. 가구 제조업	C32
16. 전기, 가스, 증기 및 공기조절 공급업	D
17. 수도업	E36
18. 운수 및 창고업	H	평균매출액등 100억원 이하
19. 금융 및 보험업	K
20. 농업, 임업 및 어업	A	평균매출액등 80억원 이하
21. 광업	B
22. 담배 제조업	C12
23. 섬유제품 제조업(의복 제조업은 제외한다)	C13
24. 목재 및 나무제품 제조업(가구 제조업은 제외한다)	C16
25. 펄프, 종이 및 종이제품 제조업	C17
26. 인쇄 및 기록매체 복제업	C18
27. 고무 및 플라스틱제품 제조업	C22
28. 의료, 정밀, 광학기기 및 시계 제조업	C27
29. 기타 운송장비 제조업	C31
30. 기타 제품 제조업	C33
31. 건설업	F
32. 도매 및 소매업	G	평균매출액등 60억원 이하
33. 정보통신업	J	평균매출액등 50억원 이하
34. 수도, 하수 및 폐기물 처리, 원료 재생업(수도업은 제외한다)	E(E36 제외)	평균매출액등 40억원 이하
35. 부동산업	L
36. 전문, 과학 및 기술 서비스업	M	평균매출액등 30억원 이하
37. 사업시설 관리, 사업 지원 및 임대 서비스업	N
38. 예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업	R
39. 산업용 기계 및 장비 수리업	C34	평균매출액등 15억원 이하
40. 숙박 및 음식점업	I
41. 교육 서비스업	P
42. 보건업 및 사회복지 서비스업	Q
43. 수리 및 기타 개인 서비스업(협회 및 단체는 제외한다)	S(S94 제외)
비고 1. 해당 기업의 주된 업종의 분류 및 분류기호는 「통계법」 제22조에 따라 국가데이터처장이 고시한 한국표준산업분류에 따른다. 2. 위 표 제29호에도 불구하고 철도 차량 부품 및 관련 장치물 제조업(C31202) 중 철도 차량용 의자 제조업, 항공기용 부품 제조업(C31322) 중 항공기용 의자 제조업의 규모 기준은 평균매출액등 120억원 이하로 한다.

구분

소상공인 화재보험료 지원사업 제출서류 발급 방법

화재

보험

□ 화재보험증권

□ 화재보험료 납입증명서

마이데이터

연계 불가

□ 각 보험사 누리집에서 발급

통장

사본

□ 통장사본

마이데이터

연계 불가

□ 통장 첫번째 장 스캔 또는 인터넷뱅킹, 모바일 발급

사업자

□ 사업자등록증명원

(공고일 이후 발급분)

마이데이터

연계 가능

□ 온라인 발급

□ 홈택스(https://hometax.go.kr)

□ 정부24(https://plus.gov.kr)

□ 오프라인 발급

□ 읍면동 행정복지센터, 세무서

□ 법인등기부등본

마이데이터

연계 불가

□ 온라인 발급

□ 대법원 인터넷등기소(https://www.iros.go.kr)

□ 오프라인 발급

□ 법원 등기국(소), 무인민원발급기

소상

공인

□ 소상공인확인서(유효기간 내)

- 중소기업현황정보시스템 등으로 사전발급 신청한 경우 연계 가능

(미발급 시 아래 서류로 대체)

마이데이터

연계 가능

□ 온라인 발급

□ 중소기업현황정보시스템

(https://sminfo.mss.go.kr)

□ 오프라인 발급

□ 지방중소벤처기업청(우편 신청, 중소기업현황정보시스템 누리집 참고)

소상공인

확인서

없는

경우

□ (상시근로자 없는 경우)

- 건강보험자격득실확인서

(공고일 이후 발급분)

마이데이터

연계 가능

□ 온라인 발급

□ 국민건강보험공단 앱

□ 국민건강보험공단 홈페이지

□ 오프라인 발급

□ 무인민원발급기(시군청, 읍면동 행정복지센터 등) 또는 건강보험공단 지사 방문

□ (상시근로자 있는 경우)

- 4대 사회보험 사업장

가입자명부

(공고일 이후 발급분)

마이데이터

연계 불가

□ 온라인 발급

□ 4대 사회보험 정보연계센터

(www.4insure.or.kr)

□ 오프라인 발급

□ 국민연금공단, 건강보험공단, 근로복지공단

매출액

□ 매출액 확인서류('24년, '25년)

- (일반) 부가가치세과세표준증명

- (간이) 부가가치세과세표준증명

- (면세) 면세사업자수입금액증명

마이데이터

연계 가능

□ 온라인 발급

□ 홈택스(www.hometax.go.kr)

□ 오프라인 발급

□ 읍면동 행정복지센터, 세무서