「2026년 경기 스타트업 아카데미」

글로벌 유니콘 캠퍼스 과정 참가신청서

기업명	※파란색은 예시입니다. 삭제 후 작성 부탁드립니다. 주식회사 ○○○○
서비스명	OO기술이 적용된 OO기능의 (혜택을 제공하는) OO제품·서비스 (단순 제품명X)
사업분야	교육, 금융, 콘텐츠, 헬스케어, 제조, 관광, 플랫폼 등 사업분야 기재
신산업분야	① 인공지능 (해당 시 기재/공고문 3p 신산업 창업분야 참고)
대표자명				생년월일			yyyy-mm-dd
연락처	010-1234-5678			성별			남		여
이메일	adc@xxxx.com			설립연월			yyyy-mm-dd
사업자등록번호	000-00-00000			법인등록번호
사업장주소	본점 주소 기재(본사 소재지가 경기도인 경우에만 신청 가능)
실무자성명				실무자직위
실무자연락처	010-1234-5678			실무자이메일			adc@xxxx.com
매출액	2023년		2024년					2025년
	국내	국외	국내		국외			국내		국외
	000백만원		000백만원					000백만원
투자	투자 단계		주요 투자처					누적 투자금액
	pre-seed / seed / series A		OOO					000백만원
인력현황 (26. 5. 기준)	총 ( ) 명 *4대보험 가입자 기준			정 규 직			( ) 명
				비정규직			( ) 명
지식재산권		특허				상표
	국내	출원 0건 / 등록 0건				출원 0건 / 등록 0건
	국외
기타실적	수상 실적, 글로벌 진출 실적 등
당사는 상기와 같이 「2026년 경기 스타트업 아카데미」 글로벌 유니콘 캠퍼스 과정 참가 신청서를 제출합니다. 동 신청서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 기재 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소 등 프로그램 참가와 관련한 불이익을 감수함에 동의합니다. 2026년 00월 00일 대표자 : (인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

□ 제품/서비스 개요(요약)

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주요 사업 소개	※ 제품/서비스의 핵심 기능, 핵심 기술, 핵심 타겟(소비자층), 목표 시장 등 주요 내용을 중심으로 간략하게 기재 (필요시 이미지 파일 첨부 가능)
주요 사업의 차별성	※ 국내외 경쟁사 대비 제품/서비스의 차별성, 기술 확보방안, 개발 방안 등 기재
주요성과	※ 사용자수, 법인설립, 매출, 수익, 투자, 해외 파트너십 체결, 해외시장 진출 등
국내외 목표시장	※ 국내외 목표시장을 대상으로 판매 및 진출 전략을 간략히 기재
이미지	※ 제품(서비스)의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 첨부	※ 제품(서비스)의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지) 첨부
	사진(이미지) 제목	사진(이미지) 제목

1. 기술·아이템 소개

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1-1. 문제인식 및 개발동기

※ 자사 제품/서비스의 개발 동기 및 문제인식 배경 등 기재

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1-2. 사업모델 및 아이템 소개

※ 아이템/서비스 소개, 경쟁 아이템 소개 및 분석, 아이템/서비스의 특장점, 핵심 기술 등 기재

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2. 투자 유치 역량

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2-1. 아이템의 사업화 전략 및 경쟁력

※ 비즈니스 모델(BM), 제품(서비스) 구현정도 등을 기재

※ 기능·효용·디자인·스타일 등의 측면에서 현재 시장에서의 대체재(경쟁사) 대비 우위 요소, 차별화
전략 등을 간략히 기재

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2-2. 투자유치 실적  ※ 3년내 국내외 투자유치 실적 보유 필수

투자 집행일	투자사	투자 단계	투자 금액
2023.06.01.일 이후	oo벤처투자	pre-A	00억원
…
…
누적 투자금액			총 oo원

※ 투자협약서 및 입금내역서 등 투자 증빙서류 필수 제출

3. 글로벌 진출 역량

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3-1. 해외시장 현황

※ 아이템/서비스의 글로벌 타겟 시장 규모 및 분석, 판매 전략, 소비자 층 등 구체적 기재

※ 해외 경쟁사와의 비교 분석 기재

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3-2. 글로벌 진출 계획 및 시장진입 전략

※ 현지시장 이해도(언어), 잠재고객, 진출 시기 및 수출망 확보 계획 등 기재

※ 글로벌 진출에 대한 현재까지의 실적 및 준비 현황, 향후 로드맵 및 진출 목표 등 기재

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4. 팀 구성

※ 1Page 이내 작성 / 이하 파란색 글씨 및 글상자는 삭제 후 작성해 제출해주시기 바랍니다.

4-1. 대표자 및 팀원의 보유역량

□ 대표자 현황 및 역량

※ 창업아이템과 관련하여 대표자가 보유하고 있는 이력, 역량, 해외진출 경험, 현지 커뮤니케이션 역량 등을 간략히 기재

□ 팀원현황 및 역량

※ 경영진 및 프로그램 참여 주요 핵심인력 기재

직위	성명	성별	담당업무	경력/이력	특이사항
					영어가능자

『2026년 경기 스타트업 아카데미』

개인정보 수집·이용 및 정보 제공동의서

수집·이용에 관한 사항

◇ 수집·이용 목적 ◦ 개인 및 기업 식별, 신청 자격 검토, 중복지원 검토, 선정 평가, 사업 선정, 사업 운영 및 기업관리, 사후관리, 통합관리시스템에 지원 이력 등록, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행 ◇ 수집·이용할 항목 ◦ 개인식별정보(이름, 주민등록번호, 전화번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력사항), 사업 신청 서류 및 제반 서류에 기재된 정보 ◦ 기업식별정보(상호, 사업자등록번호, 법인등록번호, 본접·영업소의 소재지, 설립연월일, 연락처), 조직 현황, 영업 및 재무현황(매출 및 수출 등), 지적재산권 현황 ◇ 보유·이용기간(사업 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지) ◇ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ◦ 위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.
위와 같이 귀하의 개인정보, 기업정보, 개인식별정보, 기업식별정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?	동의함	동의하지 않음

제3자 제공에 관한 사항

◇ 제공받는 자 ◦ 경기도청, 타 정부기관 및 지방자치단체, 운영사(주식회사 씨엔티테크), 프로그램 협력 및 만족도 조사 기관, 참여기관 등 ◇ 제공받는 자의 이용 목적 ◦ 개인 및 사업식별, 평가 선정, 중복지원 검토 등 지원사업 운영 관련 자료 활용 및 기타 사업 운영 목적 ◇ 제공할 개인정보 및 기업정보의 항목 ◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함 ◇ 제공받은 자의 개인정보 및 기업정보 보유·이용기간 ◦ 제공된 날로부터 5년까지 ◇ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ◦ 위 개인정보 및 기업정보 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.
위와 같이 귀하의 개인정보, 기업정보, 개인식별정보, 기업식별정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?	동의함	동의하지 않음

2026년     00월     00일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

경기도경제과학진흥원은 「2026년 경기 스타트업 아카데미」 사업과 관련하여 『개인정보보호법』 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『중소기업창업지원법』 시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

『2026년 경기 스타트업 아카데미』

참여기업 의무사항 확인서

당사는 「2026년 경기 스타트업 아카데미」 글로벌 유니콘 캠퍼스 과정 참가와 관련하여 다음과 같이 결격사유가 없음을 확인합니다.

1. 본 프로그램 참가 관련 투자, 매출, 고용, 해외진출 등 성과관리 예정으로 이와 관련하여 운영기관에서의 자료 요청 시 성실히 응하여야 합니다.

확인	미확인

2. 본 프로그램에 참여하는 과정에서 허위 사실 및 부정행위(모방·표절·도용 등) 발견 시 지원을 중단하며 불이익이 발생할 수 있습니다.

확인	미확인

3. 저작권 및 초상권에 대한 책임은 당사자에게 있으며, 본 프로그램 운영 과정에서 발생한 산출물 및 운영 사진 등은 홍보 등의 목적으로 활용될 수 있습니다.

확인	미확인

4. 발표자는 영어 비즈니스 커뮤니케이션이 원활해야 하며, 발표자가 임직원인 경우 소속 확인을 위해 4대 보험 가입 증명 또는 근로 계약 관계 증빙이 필요합니다.

확인	미확인

2026년  00월  00일

업체명 :

대표자 :                   (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

사업자등록증

(별첨가능)

법인등기부등본

(별첨가능)

투자계약서

(별첨가능)

투자금 입금내역서

(별첨가능)