■ 양구군 기업 및 투자유치 촉진 조례 시행규칙 [별지 제11호의2서식]

화재보험료 지원사업 보조금 신청서(제12조제2항 관련)

신청인	기 업 명			사업자등록번호
	대표자 성명			사업자등록일 (공장등록일)
	법인 소재지			법인등록번호 (생년월일)
				전 화 이메일
공장현황		공장면적	㎡		주 생산품
		고용인원	명		내국인		남 명, 여 명
					외국인		남 명, 여 명
화재보험 가입현황		보험사명	보험상품명		가입일(년월일)		가입기간
		납입주기	납입보험료(원)		보조금 신청액 (최대 100만원)		원
		일시납 / 연납 / 월납
「양구군 기업 및 투자유치 촉진조례 시행규칙」제 14조의2 제3항에 따라 위와 같이 화재보험료 보조금을 신청합니다. 2026년 월 일 [신 청 인] (인) 양구군수 귀하
※ 구비서류 1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 사업계획서 1부. 3. 공장등록증명서 1부. 4. 화재보험 가입증명서(보험증권) 1부. 5. 보험료 입금 증빙서류(납부영수증 등) 1부. 6. 국세, 지방세 완납 증명서 각 1부. 7. 개인 정보 수집·이용 동의서 1부. 8. 법인등기부등본 1부. 9. 대리인 위임장(해당시, 신분증 지참) 1부.

사 업 계 획 서

1. 사업개요

○ 사 업 명 : 2026년 중소기업 공장 화재보험료 지원사업

○ 사업기간 : `26. 1. ~ 12.

○ 소요예산 : 예) 보조금 _______원 + 자부담 ________원 = 총사업비 ______원

2. 사업목적

○ 예) 기업의 안전 인식 강화 및 산업 재해에 대한 선제적 예방 조치를 마련하고, 기업의 경영 안정화 도모

3. 지원필요성

○ 기업 운영 상 해당 지원사업이 필요한 사유 기재

4. 주요사업내용

○ 화재보험 개요

보험사명
상 품 명
보장내용
가 입 일
가입기간
납입주기
납입보험료

5. 세부추진계획

단위사업명	추진시기	세부 사업내용	비고
2026년 중소기업 공장 화재보험료 지원사업	`26. 1. ~ 12.	화재보험료 지원 화재보험료 0,000,000원

6. 기대효과

○ 예) 화재보험료 지원사업을 통해 기업 경영 안정화 및 활성화, 기업 경쟁력 강화 등

○ 예) 기업 안전 인식 강화 및 안전 문화 확산

∘ 실무책임자(직위):		∘ 성 명:
∘ 연 락 처:		∘ F A X:
∘ 주 소:		∘ E-mail:

[별지 7]

성실 이행각서

본 신청인은 화재보험료 보조금 신청 건과 관련하여 동일한 내용으로 유사보조금을 수급하지 아니하였으며, 보조금 신청에 따른 화재보험료 지원사업을 성실히 이행할 것이며 이를 어길 시 양구군 행정처분에 따를 것을 확약합니다.

○ 화재보험료 지원사업 이행 사항

- 사업내용 :

- 사 업 비 : 금            원(금한글원)

- 사 업 량 :

2026년    월    일

주  소 :

상  호 :

대표자 :                     (인)

양구군수 귀하

[서식 3] 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

양구군은 중소기업 보조금 지원사업과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호 및 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 양구군 중소기업 보조금 지원사업의 시행을 위해 아래와 같은 개인정보 및 기업정보를 수집·관리 및 이용

□ 수집·이용할 항목

○ 신청서 상의 개인정보, 사업자등록번호, 주소, 전화번호 등 보조금 지원사업 수행에 필요한 정보

□ 보유․이용기간 : 5년

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 개인정보 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본 보조금 지원사업 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	신청서 상의 인적사항, 사업자등록번호 주소 , 휴대전화번호, 이메일, 사업장 전화번호, 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

2026년   월   일

동의자  성명 :                   (서명 또는 인)

■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 3. 30.>
위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원사항	민 원 명	발급통수		용 도
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원사항에 대한 신청 및 교부에 관한 모든 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.