< 제출서류 Checklist >

기업명
대표자명

구분	서 류 명	Y	N
필수 제출	1. [서식 1-1호] 신청서(기본정보) 1부, 상세정보 (날인필수)
	2. [서식 1-2호] 공적조서 1부
	3. [서식 1-3호] 지식재산권 및 대표이사 이력 목록 1부
	4. [서식 1-4호] 장관 포상에 대한 동의서 (날인필수), 개인정보 수집·이용 동의서 (날인필수)
	5. [서식 1-5호] 산재보험 가입 내역 1부
	6. 사업자등록증, 법인등기부등본(해당시, 제출일로부터 1개월 이내 발급), 폐업사실증명원(과거 폐업이력 전부)
	7. 표준재무제표증명 및 부속명세서 ※ 과거 2년(‘24~25년) 표준재무제표증명, 재무상태표, 손익계산서, (제조업의 경우) 제조원가명세서 각 1부 ※ 표준재무제표증명 제출이 불가한 경우 회계사무소 확인·날인된 재무제표와 부속명세서로 대체 가능
	8. 고용보험 가입자목록 ※ ‘24.12.31, ’25.12.31 기준일자 조회
	9. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부
선택 제출 (해당기업)	10. 포상경력 입증자료, 가점 증빙서류* 등 1부 * 1) 장애인 기업 또는 장애인고용기업: 장애인기업 확인서 또는 장애인 표준사업장 인증서, 장애인 고용 확인서 등 2) 여성기업: 여성기업확인서 3) 지방소재 기업: 필수제출서류 ‘6’으로 확인

<주의사항>

1. 파일명은 “2026 창업기업 부문 (기업명)”으로 반드시 압축하여 업로드

2. hwp자료를 PDF 및 JPG로 변경 금지

3. 각 제출양식 작성 후 1, 4번 양식 날인필수

(직인 스캔→한글파일에 삽입→온라인 접수) 또는 (인쇄 후 날인한 1, 4 양식 스캔본을 추가제출)

※ 접수마감일 이후에는 서류미비 사항에 대한 구제가 불가능하므로, 제출시의 누락 서류로 인하여 불이익을 받지 않도록 점검해 주시기 바랍니다.

4. 재창업 기업 부문 신청자 중 기관추천 방식 신청자는 추천기관의 추천 공문 필수
(마감일자까지 미제출한 경우 공개모집 신청자로 간주)

< 유공포상 신청시 유의사항 >

◦ 유공포상 신청은 창업지원포털 누리집(https://www.k-startup.go.kr)
신청서 다운로드 후 및 작성 후 누리집을 통한 파일 업로드 (직인 날인 필수)

◦ 본 문서의 서식 5-6-1호 첫 페이지(신청서) 및 서식 5-6-2~5호를 작성 후,
체크리스트에 해당되는 모든 증빙자료와 함께 하나의 폴더로 압축하여 업로드

(hwp(한글) → PDF 및 JPG 변경 금지)

- 파일명은 “2026 창업기업(기업명)” 으로 반드시 압축하여 업로드!!

- 서식 5-6-1호의 첫 페이지 정부 포상 중복 신청 여부는 중소벤처기업부 외 타부처

2026년 정부 포상 신청 여부(예정포함) 기입

- 서식 5-6-1호, 5-6-4호는 서명 또는 직인날인 필수

① 서명 또는 직인을 스캔하여 한글파일 날인 란에 삽입

② 또는 5-6-1/5-6-4호 서식출력 및 날인한 후, 스캔본을 추가로 제출 가능

◦ 재창업기업 부문 신청은 공고일 기준 재창업기업은 모두 신청 가능하나, 과거 2년에 대한 정량 지표 실적 부재 시 최하위점 부여

◦ 재창업기업 부문 신청은 기업(법인)명의가 아닌 대표자 명의로 신청,
대표자 개인 명의로 수상

◦ 신청서 수정은 접수 마감일까지만 가능. 마감일 이후 수정이 불가하오니 유의

◦ 모든 제출서류에 원본대조필 없이 제출

◦ 최종 수상여부를 결정하는 가장 중요한 자료는 공적조서. 공적사항 예시문을 참고하여 최대한 자세히(최소 2,000글자 이상) 작성

◦ (인)이 들어가는 모든 항목은 회사법인 또는 인감도장을 찍어주시면 됩니다.

◦ 대표이사 경력에 따른 수공기간은 수상에 있어 매우 중요. 창업 전 관련경력까지 포함하여 시작~종료 연월일 기재 (포상공고일 기준)

◦ 아래 세부작성요령을 잘 읽고 반드시 한글(HWP) 프로그램을 이용하여 작성,
구비서류의 미비, 오기, 누락 등으로 인하여 신청자에게 불이익이 돌아가지 않도록 유의

< 재창업기업 부문 포상 신청서 작성요령 >

□ 「재창업 창업활성화 유공」포상 신청서 [서식1-1호]

∙ 기 업 명 : 사업자등록증 상호로 기재 (ex : ㈜000, 주식회사 000, 000(주))

∙ 대 표 자 : 사업자등록증 대표 기재 (공동/각자대표일 경우 신청자 1인만 기재)

∙ 산재보험관리번호 : 보험가입 된 해당 사업장 관할 근로복지공단에 확인

(근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)>국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기)

∙ 세부업종 : 한국표준산업분류 기준으로 기재

∙ 주생산품(서비스)명칭 : 보편적인 단어를 사용하고 제품(서비스)에 대해 명확히 이해될 수 있도록 기재

∙ 회사설립일 : 최초설립일 기준으로 작성 (개인에서 법인으로 전환 시 모두 기재)

∙ 누적투자금액 : 회사 설립 이후 포상공고일 까지 투자된 금액 기입(보증, 대출은 제외)

∙ 재무항목 : 재무제표 기준으로 원 단위까지 정확히 작성

※ 수출액 : 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 수출액 증빙이 가능한 금액만 기입 (증빙이 외화 단위일 경우 해당년도 말일자 기준 환율 적용)

※ 연구개발비는 재무제표, 또는 회계법인 등이 인정한 증빙자료로 확인 가능한 금액만 기입

: 재무상태표 무형자산의 개발비 증가액(당기 개발비-전기 개발비) + 손익계산서상의 경상개발비·연구비 + 제조원가명세서상의 경상개발비

∙ 종업원수 : 고용·산재보험 사업자 취득자 명부 조회 결과 종업원 수를 기입

(조회 및 출력은 고용·산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr) 접속 및 인증서
로그인 → 증명원 신청/발급 → 고용·산재보험 사업장 취득자 명부 신청 → 조회기간 입력

(조회①)‘24.12.31~’24.12.31 / (조회②)‘25.12.31~’25.12.31) → 해당 조회일 리스트 출력)

∙ 수상경력 : 신청자명의 수상실적 기입(민간포상, 청장표창, 상장 제외)

∙ 수공기간 : 신청자의 창업 전 경력까지 포함하여 포상공고일 기준으로 산출하여 기재(년, 월, 일 단위까지)

□ 별첨 제출서류(신청양식 외)

∙ 재무제표 및 부속명세서 : 과거 2년(`24~`25) 재무상태표, 손익계산서, 제조원가명세서 포함하여 제출

∙ 포상입증자료 : 신청자의 정부포상 수상 증빙 제출 (표창장 사본 등)

∙ 가점증빙자료 : 신청자의 가점사항 증빙 제출

〔서식 1-1호〕

【2026 재창업 활성화 유공포상】

- 재창업기업 부문 -

포 상 신 청 서(기본정보)

기 업 명		(직인)
담당자	성 명
	직 함
	전화번호
	핸드폰번호
	E-mail
작 성 일
대 표 자 명		(인)
대표자 주민번호

본 공적기술서에 의거 “2026 재창업활성화유공포상 – 창업기업 부문” 지원신청을 함에 있어 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출할 경우에는 수상자격 상실 및 지원기업의 불이익이 발생할 수 있으며, 그에 따른 민·형사상의 모든 책임은 해당기업에 있음을 주지하시기 바랍니다.

2026 재창업 활성화 유공포상

재창업기업 부문 포상 신청서(상세정보)

기 업 명	(한글) ※주식회사, ㈜ 등 표기 명확히	대표자		(한글)
				(휴대폰)
사업자번호
				(E-Mail)
법인번호
설립일		산재보험 성립번호		(근로복지공단 (www.kcomwel.or.kr)>국민소통>민원/조회>사업장관리번호찾기)
본사	※ 도로명주소 기입
세부업종		주생산품 (서비스)
가점사항	□ 장애인기업 또는 장애인고용기업 □ 여성기업 □ 지방소재 기업
투자유치	□ 누적 투자유치 금액( 원)
항 목	전기 (2025년)		전전기 (2024년)
자본금	원단위를 천, 백만원 단위로 변경 불가 원		원단위를 천, 백만원 단위로 변경 불가 원
자기자본(자본총계)	원		원
매 출 액	원		원
수 출 액	증빙가능한 실적만 달러로 기입 $		증빙가능한 실적만 달러로 기입 $
영업이익	원		원
순이익	원		원
종업원 수 (사업장취득자명부기준)	‘25.12.31 기준 고용보험 가입인원 명		‘24.12.31 기준 고용보험 가입인원 명
□ 과거 폐업 이력 ※ 폐업이력이 다수일 경우 표를 추가하여 작성
폐업기업명		사업기간		0000.00.00~0000.00.00
주생산품(서비스)
폐업 사유

사회적 물의 여부 확인 및 체크(□란에 체크)

□ 본인(또는 소속 단체·기관)은 현재 다음 각 호에 해당하는 사실이 없음을 확인합니다.

1. 부도덕한 행위, 위법행위 또는 사회적 책임에 반하는 행위로 사회적 물의를 야기한 사실

2. 언론보도, 수사·재판, 행정처분, 소송·민원 제기 등으로 사회적 논란이 발생하여 장관 및 정부포상이 합당하지 않다고 판단될 수 있는 사안

3. 기타 정부포상 업무지침에 따라 추천이 제한되는 사유

□ 향후 위 사실이 허위로 확인되거나, 포상 추천·수여 이후라도 상기 사유가 발생 또는 확인될 경우, 정부는 포상 추천 제한, 심사 제외, 포상 취소 및 서훈(포상) 환수 등 필요한 조치를 취할 수 있으며, 이에 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다.

2026년 재창업 활성화 유공포상 재창업기업 부문에 신청합니다.

2026년     월    일

기업명 :

대표자 :                   (인)

중소벤처기업부장관

창업진흥원장 귀하

※ 파란색 작성 예시 및 설명은 모두 삭제 후 제출

※ 사업자등록증에 기재된 기업 명칭 기록, 주식회사․(주) 등의 표기를 명확히 할 것

※ 산재보험관리번호 : 근로복지공단 (www.kcomwel.or.kr)>국민소통>민원/조회>사업장관리번호찾기

※ 원, 명 단위를 천, 만원단위로 절대 변경 불가

※ 종업원수는 ‘24~’25년 각 연도별 12.31일 기준 고용보험 가입자목록 기준 인원을 기재

: 고용·산재보험 토탈서비스(https://total.comwel.or.kr)접속 및 인증서 로그인 → 증명원 신청/발급 → 고용·산재보험 사업장 취득자 명부 신청 → 조회기간 입력

※ 수출액 : 한국무역협회 또는 한국무역통계진흥원 발급 수출실적증명, 영세율매출명세서 등 수출액 증빙이 가능한 금액만 달러로 기입 및 소수점 이하는 버림

〔서식 1-2호〕

공적조서

성 명	(한글)			(한자)
주 민 번 호 (생년월일)	주민번호 전부 기재		군번(군인의 경우)
	0000.00.00		국적(외국인의 경우)
주소(자택)	도로명 주소 기재
소속			직위
사업자등록번호 법인등록번호(해당시)
주소(기업)	본사 소재지 기준 도로명 주소 기재
공 적 기 간	년 개월 일 * 공고일 기준
공적요지(300자이내) ※ 반드시 ‘~기여함’으로 끝나도록 작성 - 60 ~ 70자로 작성 - 수식어는 지양하고 공적의 핵심이 되는 내용(실적 위주)을 요약하여 개조식으로 작성
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
신청기업인						(서명 또는 인)

주요 경력
연 월 일	이력사항
0000.00.00 ~ 0000.00.00(또는 현재)	기업(기관)명 / 부서명 / 직위 예) 00기업 00부서 과장, 00기업 대표이사
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*중기부 장관표창은 최근 5년 이내 사항을 기재
예) 0000.00.00 * 증서에 기재된 일자 기재	대통령표창(무역의날 유공)
공 적 내 용
※ 반드시 2,000자 이상 작성 / 사진, 그림, 표 등은 삽입 불가, 개조식으로 문자만 작성 ※ 재창업 후 현재까지의 기업성장을 통해 국가경제 발전에 공헌한 공적내용을 작성하며, 구체적인 수치로 나타나는 핵심사항 위주로 자세히 명기할 것 ※ 최근 공적에서부터 역의 순으로 주요 공적을 작성 <작성 양식> ㅇ (주요 사항) - (세부 내용) * (참고 사항) <작성 예시> ㅇ 공적 주요사항 - 국가경제 및 산업발전 기여 내용 ㅇ 기업의 창업 및 성장스토리 - 주요 연혁, 기업 성장 노력 및 성과 ㅇ 주요 경영성과 - 매출액, 고용, 수출액 증가 등((‘24) ○○ → (‘25) ○○) - 경영혁신, 품질 및 생산성 향상, 기술 및 연구개발 등 실적 - 기업의 위기 및 경영악화 극복 사례 - 투자유치 성과 사례 ㅇ 고용촉진 및 고용안정 기여 - 고용촉진 및 유지실적, 근로환경(복리후생) 개선 및 경영성과 배분, 노사관계 안정화 등 ㅇ 기업의 사회적 책임 수행 - 사회공헌, 지역사회 기여 등 ESG 실천 및 업계 활성화 기여

〔서식 1-3호〕

지식재산권 목록

No.	권리	명칭	소유권자	등록번호	등록일자	비고

대표이사 포상/학력/경력 목록

※ 현 기업 대표이력 이전 업무경력 모두 기재

대표이사 포상이력
순번	구분	포상발급기관	포상일시	포상내용		사본
1	훈장/포장/표창		. . .
2
3
4
5
대표이사 학력
순번	시작일	종료일	학교명(학위)	전공	졸업여부
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5
대표이사 경력
순번	시작일	종료일	근무처(최종직위)	주요업무
1	년 월 일	년 월 일
2
3
4
5

* 포상이력은 대표이사 개인 명의로 받은 표창장을 모두 기입 (기업명의의 단체표창 및 상장제외)

* 학력과 경력 중 정확한 년/월/일을 모를 경우 최대한 비슷한 일자로 기입

〔서식 1-4호〕

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣ 제8조제1항제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣ 제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.   .   .

성명            (서명)

<정부포상을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(상훈법 제5조 제1항에 따른 추천기관)에서는 정부포상 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다(관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항).

* 정부포상 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 정부포상 결정･취소 시 관보 게재, 취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 훈장 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	기록부 : 영구
성명, 주소, 소속, 직업, 직위	경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2026년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

< 기타 고지 사항 >

개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거	보유·이용기간
정부포상 추천 및 공적심사에 관한 사무	주민등록번호, 외국인등록번호	「상훈법 시행령」제33조	· 공적조서 및 의결서 : 준영구 · 추천서 및 동의서 : 5년 · 그 밖의 증명서류 : 1년
정부포상 관보 게재	성명, 소속, 사유(포상명)	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제10조	영구
정부포상 취소 관보 게재	성명, 소속, 취소사유, 환수 관련 사항	「상훈법」제8조의 2, 「정부 표창 규정」제20조

개인정보 보호법 제17조 제1항 제2호, 개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체 동의없이 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

제공받는 자	제공 목적	항목	제공근거	보유·이용기간
행정안전부	정부포상 결정, 기록부 작성‧관리, 취소 및 환수, 재교부 및 수여증명서 발급	주민등록번호, 외국인등록번호	「상훈법 시행령」 제33조	기록부 : 영구
경찰청, 고용노동부, 공정거래위원회, 행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	주민등록번호, 외국인등록번호	「상훈법 시행령」 제33조	제공받는 자가 지정한 보존 기간

장관표창에 대한 동의서

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 ｢중소벤처기업부 공적심사규정｣ (이하 ‘공적심사규정’)의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 ｢공적심사규정｣ 제8조에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항
○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 과거 형사처분으로 인해 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에 해당할 경우 ○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우	○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당) ○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부 ○ 그 밖의 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에 해당할 경우

2. ｢중소벤처기업부 공적심사규정｣ 등에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우
이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2026.   .   .

성명            (서명)

< 중소벤처기업부장관 표창을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부 및 창업진흥원(｢정부 표창 규정｣ 제22조에 따른 표창기관)에서는 장관표창 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. (관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 표창 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 표창 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 표창
취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 표창 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	중소벤처기업부장관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	중소벤처기업부장관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「정부 표창 규정」제27조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호	행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

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동의

미동의

2026년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중

〔서식 1-5호〕

산재보험 가입 내역

업 체 명	대 표 자	산재보험 관리번호	업 종	소 재 지

산재보험 가입 내역 작성요령

○ 기업에 소속된 개별 사업장 모두 기재

○ 산재보험 성립번호는 개별사업장 소재지 노동부 지방청에

확인하여 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<온라인 확인방법>

근로복지공단(www.kcomwel.or.kr)> 대표홈페이지> 국민소통> 민원/조회> 사업장관리번호찾기(사업장용)