[별첨 1] 신청서

「제주 지역성장 인재양성체계(앵커)」

AI 기반 제주형 그린바이오 밸류체인 고도화 및 글로벌 돋움 프로젝트 지원신청서

과 제 명	AI 기반 제주형 그린바이오 밸류체인 고도화 및 글로벌 돋움 프로젝트
기 업 명
소 재 지	본 사
	공 장
대 표 자	성 명		전 화		휴대폰
	E-Mail
실무담당자	성 명		직 위		휴대폰
	전 화		E-Mail
(사)제주산학융합원에서 시행하는 「제주 지역성장 인재양성체계(앵커)」 AI 기반 제주형 그린바이오 밸류체인 고도화 및 글로벌 돋움 프로젝트 사업과 관련하여 사업을 성실히 수행하고자 신청서 및 제반 서류를 제출합니다. 붙임 1. 신청서 1부. 2. 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서 1부. 3. 자가진단표 1부. 4. 사업자등록증 사본 1부. 5. 4대보험 사업장 가입자 명부 사본 1부. 6. 최근 3년간(2023~2025년) 재무제표 사본 각 1부 ※ 재무제표 미발행 기업은 부가세 과세표준증명원으로 대체 가능 2026년 00월 00일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (사)제주산학융합원 원장 귀하

1. 일반사항

사업자등록번호			설 립 일
주생산품			상시종업원수		명
홈페이지
기업경영실태 (전년도)	총매출액	백만원	수 출 액	백만원(수출비중: %)
	자본총계	백만원	부채총계	백만원(부채비율: %)
기업구분(∨)	□ 사회적기업 □ 여성기업 □ 장애인기업 □ 근로자 5인 이하 기업 □ 벤처기업 □ 기술혁신형기업 □ 해외인증획득기업( ) □ 기타( )
사업형태(∨)	□ 유통사 □ 제조사 □ 브랜드사 □ 기타( )
기업부설연구소/ 연구개발전담부서	□ 없음 □ 있음(부서명 : / 전담인원 : 명) ※ 산업기술진흥협회 등록기준
재직자 교육 참여 인원	명(최소 2명, 추후 인원 조정될 수 있음)
기업연계 프로그램 참여여부	□ 참여 □ 미참여
해외수출실적 여부	□ 있음(해당국가 : 미국 등) □ 없음 □ 기타(준비중)

2. 지원개요

2-1. 신청기업 현황

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 신청기업의 주요 현황과 주력으로 하고 있는 제품 및 사업 현황에 대해 작성 ※ 기업 전체 매출/수출 실적, 온라인 판매 경험 등 ※ 아마존 입점 여부 및 전담 인력 현황 등

구 분	2023년	2024년	2025년
매출액(백만원)
수출액($)
투자유치액(백만원)

항 목	작성내용
아마존 입점 여부	□미입점(신규 셀러) / □기입점(기존 셀러)
Merchant Token (13자리)	'기입점' 기업만 작성. 확인경로: https://sellercentral.amazon.com > 우측상단 톱니바퀴 > 계정정보 > 비즈니스 정보 > 내 판매자 토큰
미국 상표권 (USPTO)취득 여부	□없음 □준비중 □출원중 □등록완료
수출 관련 전담인력 보유	□ 있음(해당시: 인원 00명) □없음
미국 취득 인증 내역 기재	(예: 일반 화장품 FDA, OTC의약품 등)

2-2. 지원사업 필요성

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업의 필요성 및 배경(지원받아야 하는 이유 등) ※ 지원프로그램의 필요성 및 해외진출 애로사항, 교육 참여 의지 등

2-3. 주요 제품 현황

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 이번 입점 지원 사업에 신청하는 주요 제품 소개 ※ 제품(기술)의 용도, 기능, 사용처 및 이미지(개략도 포함) 등 상세내용 구체적으로 기술

항 목	작성내용
상품 카테고리 – 대분류	□화장품·미용기기 □식품·건강기능식품 □ 기타 ※ 아마존에서 판매할 제품의 '대표 카테고리'를 선택해 주세요.
상품 카테고리 – 소분류(상세)	선택한 '대표 카테고리'에 대한 소분류(상세)를 작성해 주세요. 예) "기초화장품", "캔들", "고체식초", "비건 신발", "고추장 스프레드" 등
아마존 입점 희망 브랜드명	예) "이니스프리 그린티 세럼"에서 "이니스프리"에 해당하는 부분
아마존 입점 희망 제품 보유 여부	□ 있음 □없음
홈페이지 주소(URL)	자사몰 또는 국내 플랫폼 스토어의 URL을 작성해 주세요. ※ 아마존에서 판매하실 제품을 확인하기 위함
제품 특장점

3. 지원사업 추진계획

3-1. 과제 최종목표

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 동 사업 종료에 따른 정성적 성과를 기재 ※ 본 과제를 통한 기업의 경쟁력 및 예상되는 파급효과를 기술

3-2. 정량적 목표

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 최종목표와 수행 단계별 세부 정량적 목표를 구분하여 기재 · 제품 수출액 달성, 연차별 신규고용 증가목표 등

성과구분	목표	결과물	비고
예상 수출금액($)
예상 고용인원(명)
예상 투자금액(백만원)
기타 성과

3-3. 사업추진내용

○ 사업추진계획 및 내용

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 협약기간 내 진행하게 될 추진 계획에 대하여 상세히 기술 ※ 교육참여 계획 및 입점 후 운영계획(추진체계별 역할 분담 등)에 대해 구체적으로 서술

3-4. 사업추진일정

세부 추진 내용	사업기간(단위 : 월)
	M1			M2			M3			M4

3-5. 소요예산

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 부가세는 기업부담금 외 별도로 기업에서 집행을 원칙으로 함 ※ 과제 선정 시 과다 산정된 내용은 조정될 예정이므로 적정금액으로 산출 요망 ※ 세부 산출내역 작성 필요

○ 사업비 집행계획

(단위 : 천원, VAT 제외)

구 분	세부내역	총사업비
		지원금	부가세	계
초도 물류비
마케팅 비
…
총 계(VAT 별도)		5,000

4. 성과목표 및 기대효과

4-1. 실적 및 성과목표

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 본 사업으로 달성 예정인 실적에 대한 정량적 지표 1개 이상 필수 작성 ※ 예상 목표는 2026년 12월 31일 기준으로 달성 가능한 범위에서 작성

지표명		지표 세부내용	목표	비고 (전년실적)
실적
성과	매출	당해연도 매출액	백만원
		당해연도 수행과제 관련 매출액	백만원
		당해연도 영업이익	백만원
	고용	당해연도 전체 신규 고용 인원 수	명
		당해연도 수행과제 관련 고용 인원 수	명

[별첨 2] 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

『차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 기반 스케일업 밸리 육성 사업』 온디바이스 AI 컨설팅 지원 사업 신청을 위해 제출한 지원신청서의 사업내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용 및 자료제공에 성실히 임할 것을 동의 및 확약합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원 수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 협약종료 후 2년까지

4. 자료제공

가. 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료 제공

나. 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 제주특별자치도, (사)제주산학융합원이 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공

상기 개인정보의 수집 및 자료제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2026년    월      일

기 업 명 :

대 표 자 :              (서명 또는 인)

(사)제주산학융합원 원장 귀하

[별첨 3] 자가진단표

자가진단표
검토 내용	해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?	( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?	( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?	( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도 상태인가?	( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?	( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?	( )	( )
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)	( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?	( )	( )
▸ 최근 3년간 연속하여 결산 재무제표상 부채비율이 1,000% 이상인가? (단, 공고일기준 3년 미만 기업은 해당사항 없음)	( )	( )
	※ 3년 미만 기업 여부 여( ), 부( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?	( )	( )
□ 기타(정부/지자체 지원사업 수행여부) ▸동일 제품·기술을 대상으로 유사한 성격의 지원사업(동일기관 또는 타 기관)과 유사·중복의 경우	( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?	( )	( )
위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) (사)제주산학융합원 원장 귀하

[별첨 4] 기타 해외수출 관련 인증서 및 수출실적 등