서식1		신청서

2026년도 대구노동권익센터

『산업안전보건 원스톱 서비스 지원』신청서

Ⅰ. 신청개요

사업장명

대표자명

사업자등록번호

설립년월일

0000.00.00

업태/업종명

주생산품/주서비스

사업장형태

□자가

□임차

근로자 수

* 4대 보험 가입자 기준, 대표자 제외

소재지

실무자 정보

성명

직위

휴대전화

사업장 전화번호

E-mail

최근 3년 산업재해 및 안전사고 여부

□여

□부

우대가점 해당 여부

□ 10인 미만

□ 군단위 소재

□ 2024년~2025년 노동존중 기업

「2026년도 산업안전보건 원스톱 서비스 지원」 사업을

위와 같이 신청합니다.

2026년    월    일

신청기업명: 대 표 자:
	(서명 또는 날인)

※ 첨부서류

① 사업자 등록증

② 4대보험 사업장 가입자 명부

③ 보유시설 및 설비 목록

④ 2025년 위험성 평가표 또는 보고서(해당시)

⑤ 산업재해조사표(해당시)

구분	내용
컨설팅 필요성 및 시급성	- 현재 사업장의 안전 취약점, 개선이 필요한 시설·장비의 문제점 및 시급성을 구체적으로 기재
재해 예방 노력	- 신청한 지원사업의 필요성을 인지하여 문제점 개선을 위한 기존 활동 기재 (예시) 산업안전보건 대면 교육 진행, 비상 대피 훈련 등 자체 훈련 실적, 직원들과 직접 개보수 진행, 업체 견적 의뢰 등
개선 필요공간 사진	- 교체를 희망하는 장비 및 현장전경 사진 첨부 (최소 6장 이상 첨부) ※ 현장 상태나 개선 필요성이 사진으로 충분히 확인되지 않을 경우, 심사(평가) 과정에서 불이익이 발생하거나 지원 대상에서 제외될 수 있으니 현장 사진을 명확하고 충분하게 첨부하여 주시기 바랍니다.
개선효과	- 지원사업 종료 후 향후 관리방안 및 기대효과에 대한 내용 기재

Ⅱ. 세부신청 항목

용도 구분	신청항목	현재 상태	개선방향
화재폭발 예방설비	소화기	구비되어있으나 노후됨
질식재해 예방설비	호흡용 보호구 (송기 마스크)	작업장 내 분진 흡입 위험으로 인해 필요
방호장치	금속품 운반용 안전 적재함	구비되어있지 않음
：		：

※시설개선 계획 및 신청을 희망하는 항목 기재

Ⅲ. 예산계획

신청항목	금액(원)
	단가	수량	금액 합계
소화기	100,000	6	600,000
호흡용 보호구(송기 마스크)	5,000	20	100,000
금속품 운반용 안전 적재함	300,000	2	600,000
：
총합계			1,300,000

※ 시설개선 비용은 부가세를 포함하여 최대 1,100만 원까지 예산 편성 가능

※ 본 사업 취지(산업재해 예방) 및 컨설팅 내용과 무관한 품목은 지원 대상에서 제외되며 산업안전보건 컨설턴트와 상의 후 신청항목 변경 가능

서식2		준수사항 및 이행 확인 서약서

『2026년도 대구노동권익센터 산업안전보건 원스톱 서비스 지원』

준수사항 및 이행확인 서약서

본 사업 신청 시 대표자 본인 신청이 원칙이며, 제3자 (직원, 브로커 등) 부당개입 (대리신청, 기타 수수료 요구 등) 적발 시 센터사업 참여에서 배제됨은 물론이며, 관련 법령에 의해 형사처벌 될 수 있으니 유념하시기 바랍니다.

신청서 및 제출서류 상의 허위 기재 사실이 확인될 경우, 선정 및 지원 결정 취소, 지원금 환수 등의 불이익 조치를 취할 수 있습니다.

신청인은 신청·접수된 서류가 미비하여 센터로부터 보완요청을 받을 경우, 보완요청일로부터 영업일 기준 3일 이내 제출하여야 합니다. 미제출 시 신청포기로 간주하여 사업 신청이 취소될 수 있습니다.

신청서상 기재 항목은 사업주의 '희망 품목'이며, 최종 지원 품목으로 확정된 것이 아닙니다. 최종 지원 품목은 전문가의 현장 정밀 진단 및 컨설팅 결과를 바탕으로, 사업 취지(산업재해 예방)에 부합하는 품목에 한해 센터에서 최종 결정 및 승인합니다.

지원항목과 관련한 지원 가능 여부 등은 공급업체가 아닌 센터의 확인을 받아야 합니다.

사업수행 기간은 사업 선정일 ~ 2026. 11. 30 이내에 수행하여야 하며, 사업선정 후 종료 시까지 사업비 정산을 위하여 적극 협조하여야 합니다.

보조금 사업의 형평성을 위해 최근 3년 이내(당해 연도 포함)에 지자체 및 타 기관의 유사 사업 지원을 받은 경우 신청이 불가하며, 중복 수혜 확인 시 신청 취소 및 지원금 전액 환수 조치 됩니다.

위의 「2026년도 산업안전보건 원스톱 서비스 지원  준수사항 및 이행확인 서약서」를

충분히 숙지하고 이행할 것을 서약하며 이를 위반할 경우 대구노동권익센터의 조치에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년    월    일

신청기업명: 대 표 자:
	(서명 또는 날인)

서식3		개인정보 수집·제공·활용 동의서

『2026년도 대구노동권익센터 산업안전보건 원스톱 서비스 지원』

개인정보 수집·제공·활용 동의서

대구노동권익센터 귀중

1. 본인은 귀 기관이 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

목적	센터에서 시행하는 ‘2026년도 산업안전보건 원스톱 서비스 지원’ 사업수행을 위한 사업장의 신청 업무처리, 센터 지원사업 안내
수집항목	기업명, 사업자등록번호, 소재지, 근로자 수, 대표자 및 담당자 성명, 직위 및 직급, 전화, 휴대전화, E-mail
보유 및 이용기간	‘2026년도 산업안전보건 원스톱 서비스 지원’ 신청·접수·심사 업무를 계속하는 동안 기관이 정한 문서 보존기간동안 : 사업 시행년도부터 5년
▶위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □미동의
제3자 제공	- 제공 항목 : 이름, 전화번호(휴대폰 번호), 이메일 - 제공받는 자 : 대구광역시, 해당 지원사업 소관부처, 대구광역시 수탁 사업 관련 업무수행인 - 제공받는자의 개인 및 기업정보 이용 목적: 대구시·대구노동권익센터의 노동 정책 수립 및 효율적 사업수행을 위해 대구광역시 수탁사업 수혜 개인 및 기업의 지원정보의 수집·조회 활용 - 보유·이용 기간: 사업 시행년도부터 5년 - 동의 거부 권리 및 불이익 : 귀하는 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 본 지원사업의 신청 및 참여가 제한될 수 있습니다.
▶위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? □ 동의 □미동의

2. 위 1항의 개인정보의 제공에 관한 동의는 산업안전보건 원스톱 서비스 지원 운영을 위하여 필수적입니다. 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 해당 사업 신청 및 참여가 제한될 수 있습니다. 본인은 개인정보 부정확에 따른 불이익을 받을 수 있음을 숙지하고, 그 불이익에 대한 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 개인정보를

수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026년    월    일

신청기업명: 대 표 자:
	(서명 또는 날인)

별첨		지원설비품목

항목	품목명
사고사망 등 고위험 개선	기동스위치 잠금장치·표지판(Lock-out, Tag-out)
	프레스‧전단기의 안전장치(광전자식, 양수조작식 안전장치, 확동식 프레스의 경우 손쳐내기식 안전장치, 수인식 안전장치, 클러치 개조 및 일행정 일정지 기구, 재기동방지장치 등 장착)
	프레스‧전단기 자동화 설비(원료송급 및 제품취출 자동화설비)
	금형교환장치(프레스 및 사출성형기)
	끼임방지시설
	크레인 안전장치(과부하방지장치, 비상정지장치, 무선원격제어기, 권상용 와이어로프 및 달기구(훅))
	천장크레인(3톤미만, 설비 구조물 불량에 따른 안전검사 불합격 설비에 한하며 투자완료 요청 전에 안전인증을 받는 조건)
	산업용로봇 방호장치(방호울, 안전매트, 라이트커튼, 레이저스캐너, 인터록스위치, 비상정지스위치, 가동허가장치 등)
	사출성형기 취출 및 원료송급 자동화 설비(취출로봇, 호퍼로더) ※ 단, 호퍼로더는 단독지원 불가
	지게차 안전장치(전‧후방 카메라, 감지센서 및 경보장치, 전조등, 후미등, 라인빔 등)
	추락방지시설(계단, 사다리 등 통로의 설치, 안전난간, 안전방책, 개구부덮개, 이동식사다리(S마크), 안전블록세트, 채광창안전덮개 등)
	리프트·승강기 안전장치(과부하방지장치, 권과방지장치, 낙하방지장치, 방호울공사 등)
	고소작업대(안전인증품에 한함)
	소형타워크레인(3톤 미만 무인식) 안전장치(정격하중경고·확인장치, 풍속계, 영상장치, 모니터링기능포함 원격제어기 등)
	화재‧폭발 예방을 위한 설비
	산업안전보건기준에 관한 규칙 제513조에 따른 소음방지시설(소음발생원 밀폐설비, 저소음대체 자동화 설비)
	밀폐공간작업 중 질식재해예방을 위한 설비(송기마스크, 공기호흡기, 산소 및 복합가스농도측정장비, 환기설비, 긴급구조설비, 질식재해예방 대체설비 등)
	사회적 이슈품목(폭염재난 대책 예방설비 등)
	(비)금속품 운반용 안전적재함
	화물자동차 충돌재해예방장치(후방카메라 등)
	사고사망 고위험작업 대체 설비
	식품가공용기계(파쇄·절단·혼합기)
이동식 크레인· 고소 작업대 방호장치 등	이동식크레인, 고소작업대 방호장치(과부하방지장치, 권과방지장치 등)
	이삿짐 운반용 리프트 안전장치(과부하방지장치, 아웃트리거 연동장치 등)
	굴착기 및 로더 충돌재해예방설비(전·후방 카메라, 감지센서 및 경보장치 등)
	굴착기 AVM 일체형(카메라, 모니터, 통합제어장치, 접근감지센서 등)
	굴착기 자동안전 퀵커플러
	태양광패널 설치작업을 시행하는 사업장에서 사용하는 고소작업대 임차료
산업단지 산재예방시설	안전보건정보 및 자료 제공을 위한 자료실, 상담실
	안전보건 교육시설
	건강증진을 위한 체력증진시설
	오염물 세척 등을 위한 공용사용 목욕(샤워) 시설 및 세탁 시설
	근로환경개선을 위한 공동휴게시설

출처: 한국산업안전보건공단(KOSHA) 지원설비품목 기준 자료