[서식 1] 안전-Up 현장개선 지원사업 신청서

안전-Up 현장개선 지원사업 신청서

1. 신청기업 기본현황

기업명

사업자등록번호

대표자명

전화번호

주소

업 종

주생산품

총 근로자 수

지원사업 담당자

전화번호

이메일 주소

2. 지원유형 신청

①일반개선형(    )

②시설개선형(   )

③화재예방형(   )

최대100만원

최대1000만원

최대500만원

※ 본 사업은 산업안전지킴이의 방문점검을 완료한 사업장에 한하여 신청이 가능합니다.

※ 산업안전지킴이 점검 후 안전품목을 협의하여

신청하여 주시길 바랍니다.

1. 취약분야

□ 소방안전 □ 화학안전  □ 전기안전 □ 기계안전

□ 작업환경 □ 보건기준

2. 안전품목 [별첨 1] 참고

□ ⓐ작업환경 개선:           번

□ ⓑ안전기준 조치:           번

□ ⓒ보건기준 조치:           번

□ 그 외(                            )

3. 점검일자:      년      월     일

4. 의견:

현장점검 산업안전 지킴이 (성명 :              )

※ 찾아가는 위험성 평가 지원사업 신청 후

안전-Up 현장개선 지원사업을 신청 바랍니다.

※ 위험성평가 2회 진행 후 전문가의 의견으로

안전품목을 협의하여 신청하여 주시길 바랍니다.

1. 취약분야

□ 소방안전 □ 화학안전  □ 전기안전 □ 기계안전

□ 작업환경 □ 보건기준

2. 안전품목 [별첨 2] [별첨 3] 참고

□ ⓐ작업환경 개선:           번

□ ⓑ안전기준 조치:           번

□ ⓒ보건기준 조치:           번

□ 그 외(                            )

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의서[서식 2]

□ 견적서 또는 변경견적서

□ 중소기업 확인서(소기업, 소상공인)

□ 공장등록증명서(또는 사업자등록증명원)

□ 4대 사회보험 가입자 명부

□ 국세‧지방세 납세증명서

□ 부정수급 방지 서약서

□ 위험성평가 컨설팅 수행일지[참고자료1]

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의서[서식 2]

□ 설치계획서,사용계획서 [서식 3] [서식 4]

□ 견적서 또는 변경견적서

□ 중소기업 확인서(소기업, 소상공인)

□ 공장등록증명서(또는 사업자등록증명원)

□ 4대 사회보험 가입자 명부

□ 국세‧지방세 납세증명서

□ 부정수급 방지 서약서

위와 같이 「2026년 안전-Up 현장개선 지원사업」에 신청하고자 본 신청서를 제출합니다.

2026년     월     일

기 업 명 :                         (직인)

신 청 인 :                 (서명 또는 인)

(재)화성산업진흥원장 귀하

[서식 2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인(기업)정보 수집‧이용‧제공 동의서

(재)화성산업진흥원에서 추진하는 지원사업 운영과 사업 수혜자 대상 실태조사 및 만족도 조사, 사업 정책자료 활용 등을 위하여 아래와 같이 개인정보 및 기업정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 및 기업정보의 수집ㆍ이용 내역

수집‧이용 항목		수집‧이용 목적	보유기간
개인정보	성명, 부서/직위, 연락처, 이메일 등	신청(지원)사업 운영 및 관리, 홍보, 민원처리, 통계분석 등	5년
기업정보	기업명, 사업자등록번호, 주소, 연락처, 근무 사업장 인력 사항, 전년도 매출 현황 등 인력 및 재무 현황 등

※ 위의 개인정보 및 기업정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청(지원)사업의 원활한 사업 추진을 할 수 없어 제한을 받을 수 있습니다.

→ 위와 같이 개인정보 및 기업정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?   (  □ 동의함     □ 동의안함 )

2. 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목		수집‧이용 목적	보유기간
개인정보	성명	신청(지원)사업의 운영 및 관리 등	5년
기업정보	기업명, 사업자등록번호, 법인등록번호

※ 위의 개인정보 및 기업정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청(지원)사업의 원활한 사업 추진을 할 수 없어 제한을 받을 수 있습니다.

→ 위와 같이 고유식별정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?           (  □ 동의함     □ 동의안함 )

3. 선택적 개인정보 및 기업정보의 수집‧이용 내역 (동의 거부 가능)

수집‧이용 항목		수집‧이용 목적	보유기간
개인정보	대표자 성명/연락처/이메일 담당자 성명/연락처/이메일/직함	기업 거래활성화 지원 운영 및 관리, 홍보, 민원처리, 통계분석 등 ※ 해당 항목은 기업지원 플랫폼을 통해 공개됩니다.	5년
기업정보	기업명, 사업자등록번호, 업종, 홈페이지, 전화‧팩스번호, 소재지(본사, 공장), 근로자 수, 설립일, 보유인증, 보유재산권, 매출액 및 수출현황, 주요 생산품 정보

※ 위의 개인정보 및 기업정보 수집‧이용에 거부하셔도 지원사업 신청은 가능합니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기업 거래 활성화 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

→ 위와 같이 개인정보 및 기업정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?    (  □ 동의함     □ 동의안함 )

4. 개인정보 및 기업정보 제3자 제공 내역 (동의 거부 가능)

제공받는 기관	제공목적	제공항목	보유기간
화성산업진흥원	기업 거래 활성화 지원	선택적 개인정보 및 기업정보 항목	5년
사업 수혜자 실태조사 업무 수탁자	사업 수혜자 대상 실태조사	성명, 연락처, 사업장 인력 및 재무 현황	5년
사업 수혜자 만족도조사 업무 수탁자	사업 수혜자 대상 만족도 조사	성명, 연락처, 사업장 인력 및 재무 현황

※ 위의 개인정보 및 기업정보 수집‧이용에 거부하셔도 지원사업 신청은 가능합니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기업 거래활성화 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

→ 위와 같이 개인정보 및 기업정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (  □ 동의함     □ 동의안함 )

재단법인 화성산업진흥원장 귀중

2026년    월    일

기 업 명
대 표 자		(서명 또는 인)
담 당 자		(서명 또는 인)

[서식 6] 부정수급 방지 서약서

부정수급 방지 서약서

사업명: 2026년 안전-Up 현장개선 지원사업

1. 본인은 상기 사업과 관련하여 지원금을 신청·수령·사용함에 있어 다음 사항을 성실히 준수할 것을 서약합니다.

2. 본인은 신청서 및 관련 제출서류를 사실에 근거하여 작성하였으며, 허위 또는 부정한 방법으로 지원금을 신청하지 않겠습니다.

3. 지원금은 사업 목적에 맞게 정당하게 사용하겠습니다.

4. 타인의 명의를 도용하거나 중복으로 지원금을 수령하는 등 부정수급 행위를 하지 않겠습니다.

5. 지원금 사용 내역에 대해 관련 기관의 점검 및 자료 제출 요구가 있을 경우 성실히 협조하겠습니다.

6. 부정한 방법으로 지원금을 수급하거나 목적 외로 사용할 경우, 지원금 환수 및 관계 법령에 따른 제재 조치를 감수하겠습니다.

7. 본인은 위 사항을 충분히 이해하였으며, 이를 위반할 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

본사는 상기 내용을 숙지하고 이에 동의하며, 서약 내용을 성실히 이행할 것을 약속드립니다.

❍ 기 업 명:
❍ 대 표 자:	(인)

(재)화성산업진흥원장 귀하

[서식 5] 안전-Up 현장개선 완료보고서

안전-Up 현장개선 완료보고서

1. 안전 품명( ) 또는 설치공사명 ( )※시설 개선형 최대 1,000만원, 화재예방형 최대 500만원, 일반개선형 100만원
지원유형		신청금액 (자부담 제외금액)
※ 일반개선형, 시설개선형, 화재예방형		금 1,000,000원 (금일천만원)
2. 설치전경
설치 전			설치 후
사진(장소, 수량 여러개일 때 셀추가하여 첨부)			사진(장소, 수량 여러개일 때 셀추가하여 첨부)
설치장소명			설치장소명
3. 사업 만족도 평가
1. 전문가 진단을 통한 사업장 맞춤형 안전물품 선정의 적정성: (상·중·하) 2. 설치 장소 및 작업 상황에 맞는 안전물품의 적합성 및 활용도: (상·중·하) 3. 근로자의 안전성 체감 수준(물품·시설 사용에 따른 안전 향상 인식): (상·중·하) 4. 사업장이 직면한 산업재해 관련 위험요인의 인식 기여정도: (상·중·하) 5. 차년도 안전-Up 현장개선 지원사업의 필요성 및 지속 추진 타당성: (상·중·하) 6. 기타의견:
2026년 월 일
기업명:	대표자: (인)			사업 담당자: (인)
(재)화성산업진흥원장 귀하