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접수번호

2026년 진주시 발달장애인 가족창업

컨설팅 지원 신청서 및 서식

업 체 명
신 청 인
연 락 처

2026년 진주시 발달장애인 가족창업

컨설팅 지원 신청서

기 업 명

대표자명(공동대표)

사업자번호

(법인등록번호)

대표자 연락처

설립일

업태

소재지

주생산품

상시종업원수/장애인수

(    )명/(    )명

장애 유형

(체크)

□ 지체장애	□ 언어장애	□ 간장애	□ 지적장애
□ 뇌병변장애	□ 안면장애	□ 호흡기장애	□ 자폐성장애
□ 시각장애	□ 신장장애	□ 장루,요루장애	□ 정신장애
□ 청각장애	□ 심장장애	□ 뇌전증장애	□ 국가유공자

장애정도

□심하지않은정도

□심한정도

매출현황

구  분

20    년

20    년

20    년(예상)

총  액

천원

천원

천원

담당자

부 서

직 위

성 명

직통전화

E-mail

이동전화

신청내용

컨설팅

분야

᥃ 창업 기업

마케팅, 세무회계, 법률, 판로, 경영 안정, 기술 등

᥃ 예비창업자

경영일반, 사업계획, 정부정책, 자금조달, 아이템 선정, AI 활용 등

컨설팅

횟수

□ 1회

□ 2회

□ 3회

상기와 같이 2026년 진주시 발달장애인 가족창업 컨설팅 지원을 신청합니다.

첨부 1. 컨설팅 지원신청서 1부.

2. 개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서 1부.

3. (해당시) 중소기업빅데이터플랫폼 기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서 1부.

4. (해당시) 장애인기업확인서 1부.

5. (해당시) 사업자등록증 또는 사업자등록증명원 1부.

6. (해당시) 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부.

7. (해당시) 창업 특화교육 신청서 또는 수료증

20   년      월     일

신청인 :                     (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용, 제3자제공 에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : 2026년 진주시 발달장애인 가족창업 컨설팅 지원

○ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
신청자 성명, 성별, 생년월일, 연락처	지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용	사업 종료 후 5년(지방보조금법)

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 민감정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
장애유형, 장애등급	장애인기업 여부 확인 및 지원자격 검토	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집・이용목적	보유·이용기간
장애인증명서 등록번호	장애인기업 여부 확인 및 지원자격 검토	사업 종료 후 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

○ 개인정보 제 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유·이용기간
장애인기업종합지원센터, 진주시청, 중소벤처기업부	창업교육 신청 접수 및 보도 자료 등	교육신청자 성명, 연락처, 장애유형, 장애등급	제공 목적 달성 시 까지 5년

* 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 해당 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까?

동의		미동의

2026년      월     일

본인 성명            (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중

중소기업빅데이터플랫폼

기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업빅데이터플랫폼 운영 종료 시 까지
수집범위	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

2026년   월   일

기업명

대표자                  (인)