[서식1] 신청서

공고번호		※ 홈페이지 사업공고 작성
시군구연고산업육성사업 일본 MEDICAL JAPAN 수출상담회 지원신청서
신청지역		기업 지역구			□ 부산시 서구 소재								□ 부산시 내 소재(서구제외)
지원대상산업		□	의료기기				□	헬스케어기기				□	기타( )
지원과제명		일본 MEDICAL JAPAN 수출상담회
신청기업		업 체 명 (영문명)									사업자등록번호
		법인등록번호									설립일자
		대표자명									대표 휴대전화
		소 재 지				※ 사업자등록증상의 실제 주소 기입하되 부산소재가 아닐시 부산시 소재 주소 추가기입 (ex)(공장)부산시 00구 00로
		기업부설연구소				( 유 / 무 )					팩스번호
		주요생산품									홈페이지
주요현황		연 도				2023년				2024년						2025년
		매출현황(천원)
		고용현황(명)
최근 3년 내 기업지원이력		지원연도		지원프로그램					지원기관명					제품명			지원금(천원)
기업 참여 인력	구분	성 명				부서/직위					회사직통				E-mail
											휴대전화
	총괄책임자
	실무담당자
위와 같이 『기업성장기반 글로벌 하이메디 허브 특구 상생협력사업』 기업지원 신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 신청기업 : 신청인(대표) : (인) (재)부산테크노파크 원장 귀하

[서식2] 기업관리카드

기업관리카드

연 도

2026년

기업코드

(KSIC)

□ 기업현황

① 일반현황

기 업 명			대표자명
사업자번호			기업형태	① 개인 ② 법인
법인번호			유 형	① 제조 ② 유통 ③ 제조/유통
설립일자	( )년도 ( )월		자 본 금	( )천원
주요제품
주 소	본 사
	공 장

② 재무 및 고용현황

구 분	매출액 (단위 : 백만원)	수출액 (단위 : 백만원)	신규고용 (단위 : 명)	퇴사자 (단위 : 명)
2026년 (현재기준)
2025년
2024년

③ 종사자 현황

구 분	합 계(명)	관리(사무/일반)	연구개발(R&D전담)	생산(현장관리 포함)	기타
2026년 (현재기준)
2025년
2024년

④ 기업역량

기업인증 보유 (해당사항 모두체크)	① 이노비즈 ② 메인비즈 ③ GMP 등 의료기기관련 인증( ) ④ 벤처기업 ⑤ ISO 등 기타 인증( )
제품인증 보유	국내
	해외

□ 기술역량 및 지식재산권 보유현황

① 기술연구소 현황

구 분	① 기업부설연구소(설립연도: 년도) ② 자체연구소 ③ 연구개발전담부서 ④ 없음
연구소 주소		인력구성	박사	석사	학사이하
			명	명	명

② 기술역량(R&D수행 실적 포함)

구 분	R&D 수행 역량						논문발표 (단위 : 건 수)		기술이전 (단위 : 건 수)
	국가/지자체 과제		자체 개발		R&D 투자액(백만원)		SCI	비SCI	매입	매출
	건	과제비(백만원)	건	과제비(백만원)	총투자액	매출대비(%)
2025년
2024년
2023년

③ 지식재산권 보유현황

구 분	특허		실용신안		디자인		상표		S/W
	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원	등록	출원
국 내
해 외

□ 생산역량

① 주력제품 생산방식

공장유무	① 있음 ② 없음	제조형태	① 국내제조 ② 국내제조+수입 ③ 수입
생산방식	① 자체생산 ② OEM ③ ODM ④ 자체생산+OEM ⑤ 기타( )

② 주력제품 생산력(중복 체크 가능)

제품명	내수용	수출용	제품 인증여부	생산력
				월생산량(개)	월생산액(원)
	( )	( )	( )
	( )	( )	( )

□ 사업화역량

① 사업화 능력

마케팅 부서(직원) 유무	① 해외전담부서 ② 국내전담부서 ③ 마케팅 및 일반사무 겸직 ④ 없음
마케팅(거래처) 대상	① B2B ② B2C ③ B2G ④ 기타	판매방식	① 직접판매 ② 총판( 개) ③ 대리점( 개)

② 수출현황

주요수출국	총국가수		주요수출 국가
수출지역 (해당사항 모두체크)	미주	유럽	일본	중국	인도	중동	동남아	러시아	기타

③ 수출 거래선 확보 경로

① 전시회참가  ② 수출상담회참가  ③ 자체발굴(전자카달로그 등 홍보물 배포)  ④ 전문기관 바이어 발굴 의뢰

⑤ 전시회 및 마케팅 등 지원사업을 통해   ⑥ 기 타(                                     )

[서식3] 수행게획서

Ⅰ. 대상제품의 주요특성

※제품이 여러 개인 경우 본 표를 이용하여 다음페이지에 작성

대상제품명	국문		영문
	소재		규격
제품이미지	이미지 제목
기능 및 사양	제품을 쉽게 이해할 수 있도록 제품의 기능을 상세히 기술
주요특성	제품의 특성 및 타 제품과의 기술적, 마케팅적인 경쟁력 등을 기술
특허 및 인증현황	특허는 출원명을 인증은 인증명을 기재하고 발행일자 및 유효기간 등을 기재 인증 등이 진행되고 있다면 완료예정일을 기재 ※특허출원/등록 및 인증지원을 받고자하는 경우에는 해당 기술에 대한 설명을 기재
수출 여부	수출하고 있는 국가가 있을 경우 국가 및 수출액 등을 기재

Ⅱ. 지원의 필요성 및 내용

지원의 범위 및 내용	1. 지원프로그램에서 받고자 하는 지원의 범위 -(예시)수출상담회의 경우 희망하는 바이어 종류 등 기재 요망
지원이 필요한 이유	1. 지원개요 및 목표 - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 - 지원받고자 하는 제품의 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술
제품 및 서비스의 시장성	관련 제품의 시장규모 및 향후 전망 등 기재 신규 시장 개척을 위한 준비 정도 등
지원받은 후 계획 및 활용방안 (기대효과)	- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 (마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

Ⅲ. 기대효과

1. 정량적 성과

※ 필수지표는 반드시 작성하고, 자율지표는 해당사항(추가가능)만 작성

지표명		지표 세부내용	정량 목표치	정량 목표 산출근거
필수	고용	신규 고용인원수	명	인원수
	매출	국내매출액	천원	매출액(천원)
		해외수출액	천원	수출액(천원)
자율	정부(민간) 투자유치
	해외시장 진출 및 수출
	지식재산권 출원
	공인인증 획득

2. 정성적 성과

※ 예) 해외 공동제작 파트너 확보, MOU 체결, 계약 등

(1)

(2)

[첨부 1] 수혜기업 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 시군구연고산업육성사업의 ‘기업성장기반 글로벌 하이메디 허브 특구 상생협력사업’ 기업지원서비스 지원 대상으로 선정될 시 국가연구개발혁신법 및 중소기업기술개발지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부, 전담기관, 관리기관 및 부산테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) (재)부산테크노파크원장 귀하

[첨부 2] 신청자격 적정성 확약서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸연구개발기관 또는 연구책임자가 접수 마감일 현재 각종 보고서 제출, 정부납부기술료 납부 및 납부계획서 제출, 성과 실적 입력(장비 구입실적 등), 회수금 및 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행한 경우
□ 참여제한 여부
▸연구개발기관, 연구개발기관의 대표자 또는 연구책임자가 접수 마감일 현재 지역산업육성사업 또는 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우
▸사업개시일이 3년 이상이고 최근 회계년도 결산 재무제표상 부채비율이 1,000% 이상인 기업 또는 유동비율이 50% 이하인 기업
▸최근 회계연도 말 결산 기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”
□ 사후관리대상 여부 ※ 2개이상 해당 시 실태조사 대상
▸최근 회계년도 결산 재무제표상 부채비율이 500% 이상인 기업
▸최근 회계년도 결산 재무제표상 유동비율이 100% 이하인 기업
▸부분 자본잠식
▸직전년도 이자보상비율이 1.0배 미만
▸최근3개년도 계속 영업이익 적자 기업
▸외부감사 기업의 경우 최근 회계연도 말 감사의견 ‘한정’
※ 지역산업육성사업 운영요령 [별표1] 신청자격 등의 사전 검토에 따른 적정성 확인

2026년    월    일

기  업  명 :

대표이사명 :                            (직인)

[첨부 3] 참여과제 중복지원 금지사항 및 청렴 서약서 확약서

2025년도 시군구연고산업육성사업 2차년도

기업성장기반 글로벌 하이메디 허브 특구 상생협력사업

참여⋅중복 지원 금지사항 확약서

당사는 (재)부산테크노파크에서 실시하는「시군구연고산업육성사업」을 신청함에 있어 아래 사항을 충실히 이행할 것을 확약합니다.

- 아   래 -

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 재단에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 수혜기업으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 전담기관과 주관기관의 자료요청과 지원대상 기업의 요청에 적극 협조하며, 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 본 사업이 선정평가를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 여타 정부지원사업과 중복지원 받지 않겠으며, 만약 중복지원으로 밝혀질 시 향후 본 기관에서 진행하는 모든 지원 사업에 2년간 지원 금지됨을 확인함.

5. 제출된 자료는 과제지원의 중복성, 부산지역 발전을 위한 용도로 활용 및 타기관에 제공할 수 있다.

청 렴 서 약 서

「시군구연고산업육성사업」과 관련하여 신청인(이하 “본인”)은 다음 사항을 준수할 것을 약속합니다.

1. 본인은 부산테크노파크는 물론 누구에게도 사적인 이익을 위해 청탁하지 않을 것을 약속합니다.

2. 본인은 어떠한 명목으로도 부산테크노파크에 대해 일체의 금품, 향응을 제공하지 않을 것을 약속합니다.

3. 본인은 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

4. 본인은 관련기관으로부터 금품․향응 등의 부당한 요구가 있을 경우 이를 단호히 거절할 것을 약속 합니다.

5. 본인은 예산 사용에 있어 증빙하지 못한 금액과 계획 예산 기준에 위배하여 사용한 금액, 예산변경승인 없이 초과변경 사용한 금액 및 소속기관의 지급기준을 초과하여 지급된 금액은 협약 종료 후에도 이를 각각 반납할 수 있음을 약속합니다.

위 준수사항을 위반한 경우에는 향후 부산테크노파크 사업 참여 제한, 사업선정 취소 등의

어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2026년    월    일

신청기업 :

신청인(대표자) :                  (인)

(재)부산테크노파크원장 귀하

[첨부 4] 성실의무 이행 서약서 및 자기부담금 출자 확약서

성실의무이행 서약서

(재)부산테크노파크/부산대학교병원에서 지원하는 시군구연고산업육성사업에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공, 벤치마킹, 센터 방문에 대해 적극 협조 ㆍ 응낙하겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적ㆍ법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

자기부담금 출자 확약서

1. 사업수행을 위한 협약서 및 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업의 수행을 위해 자기부담금을 아래의 사항대로 납부할 것을 확약합니다.

신청기업 과제명	일본 MEDICAL JAPAN 수출상담회 지원
자기부담금 출자금액	0원 (지원금의 0 %)

2026년      월      일

회  사  명 :

주      소 :

대  표  자 :                        (인)

(재)부산테크노파크원장

귀중

[첨부 5] 정부사업 참여이력

지원사업 신청을 위한 정부사업 참여 이력

연번	사업명	지원받은 프로그램	지원기관명	지원기간	지원금액 (단위:천원)	지원기관 담당자명
01	작성안내 (나) 참조	작성안내 (다) 참조	(재)부산테크노파크	2021. 05. ~ 2021. 11.	14,000	홍길동
02
03
04
05
06
07
08
09
:

상기의 이력이 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

2026. 00. 00.

기업명  대표자명  ㅇ  ㅇ  ㅇ  (인)

※ 작성안내

가. 작성범위 : 2023년 1월 1일 이후 지원을 받았거나 접수마감일 현재 신청완료*한 사업

* 신청사업은 지원기간, 지원금액 란에 “신청중”이라고 기입

나. 사업명 : 신청기업이 참여한 사업의 공고문에 표시된 사업명을 입력
다만 공고문의 사업명과 정확히 일치하지 않아도 무방함

다. 지원받은 프로그램 : 신청기업이 참여한 사업으로 지원받은 세부 프로그램을 입력
예) 시제품제작, 제품고급화, 컨설팅, 전시회참가, 홍보물제작, 마케팅지원, 투자연계 등

라. 최근 3년 이내 지역특화 R&D 종료 및 성공기업 인 경우 증빙서류 첨부

[첨부 6] 입주의향서

부산 서구 의료R&D 지식산업센터 입주의향서

지식산업센터 개요 (‵29년 6월 완공 예정)

1. 위    치: 부산광역시 서구 서대신동3가 161-31 일원(대지면적 4,257㎡)

2. 임대규모: 20평 19개소, 12~16평 23개소, 총 42개 공간

3. 시설배치(안)

‣ 4∼6F	기업 입주 공간 (42개소)	‣ 3F	식당, 기업 홍보 및 전시관
‣ 2F	카페테리아, 회의실, 세미나실	‣ 1F	시험인증지원센터, 체력단련실 등
‣ B1	주차장 (68면)

상기인은 2029년 건립 예정인 부산 서구 의료R&D 지식산업센터에 대하여 아래와

같이 입주 의향서를 제출합니다.

입주 확약 및 신청 내용

기업명(대표자명)

입주 희망시기

입주 희망규모

□ 12~16평        □ 20평        □ 기타(       평)

· 회 사 명 :

· 업    종 :

· 주    소 :

· 연 락 처 :

· 이 메 일 :

· 대 표 자 :                        (인)

2026년      월      일

부산광역시 서구청장 귀하