경북지역 중소기업 우수IP 투자역량 강화 지원사업 사업신청서
기 업 명					주생산품
설립일자					대표자명
사업자번호					법인등록번호
본사 주소
공장 주소
책임자 연락처		직 위		성 명				소속부서
		핸드폰		E-mail				전화번호
실무자 연락처		직 위		성 명				소속부서
		핸드폰		E-mail				전화번호
신청 지식재산		권리자명
		지식재산 종류	□ 특허 □ 출원특허(공개)
		등록/출원번호	호 외 건
		발명의 명칭
제출서류 및 해당사항 체크리스트
필수	① 사업 신청서 및 계획서 - 사업자등록증 사본 1부 - 최근 3년 재무제표(2023~2025) - 4대보험 사업장 가입자 명부 - 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부 - 투자유치용 기업 IR 자료								□ 여		□ 부
	② 신정 차격 및 적정서 확인서								□ 여		□ 부
	③ 개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서								□ 여		□ 부
	④ 중복지원 금지 확약서								□ 여		□ 부
선택	⑥ 투자유치 및 지식재산권 등 인증 관련 서류								□ 여		□ 부

붙임 1		신청서 양식

※ 모든 서류는 기한 내 접수된 것에 한하여 인정, 제출서류 및 증빙자료 누락 시 접수 대상에서 제외

※ 마감일에는 접속폭주로 인한 접수 지연·장애 등이 발생할 수 있으므로 사전 등록 요망

※ 제안내용이 사실과 다르거나 중대한 오류 등의 허위사실 기재 시 평가 대상에서 제외되며 선정 이후에도 취소됨

가. 기업현황

1. 기업소개

※ 작성요령 : 기업 현황, 주요 제품・기술 및 사업모델 등

-

사업현황	연도	2023년	2024년	2025년	2026년(예상)
	매출액	천원	천원	천원	천원
	수출액	천원	천원	천원	천원
	고용인원	명	명	명	명
	투자액	천원	천원	천원	천원

2. 제품용도 및 특성

※ 작성요령 : 현재 신청한 지식재산과 관련한 주요제품의 활용분야 및 우수성 기재

3. 시장상황

※ 작성요령 : 현재 신청한 지식재산과 관련한 주요제품의 시장 상황

나. 신청한 지식재산의 세부내용

프로그램

1. 지식재산명 및 지식재산 핵심 내용

※ 작성요령 : 신청한 지식재산의 가장 핵심적인 차별성 및 우위성 등 기재

2. 지식재산 적용분야

※ 작성요령 : 신청한 지식재산이 시장에서 활용 가능한 제품/서비스 등 기재

3. 사업화 경쟁력

※ 작성요령 : 신청한 지식재산의 활용제품에 대한 사업화 경쟁력 기재

다. 사업화 활용계획

1. 지원의 필요성

※ 작성요령 : 지원사업을 신청하게 된 사유 구체적으로 기재

2. 평가보고서의 활용계획

※ 작성요령 : 평가 결과물(평가보고서)의 활용계획을 구체적으로 기재

3. 정략적 기대효과

※ 작성요령 : 예상투자유치규모 및 매출·고용 증가

붙임 2		신청 자격 및 적정성 확인서

검토내용	해당	비해당
□ 중복지원 여부
▸동일한 내용으로 타 기관 또는 타 지원사업의 지원을 받았거나, 기 지원된 과제와 유사·중복된 경우
□ 의무사항 불이행 여부
▸지원기업 및 지원기업의 대표 또는 공급기업(관) 및 공급기업(관)의 대표 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는 경우
□ 참여제한 여부
▸의무사항(보고서/성과실적 제출, 정산금/환수금 납부 등)을 불이행하거나, 각종 법령 위반(사업비 목적 외 사용 등)으로 국가연구개발사업, 정부지원사업, 지역산업육성사업 등에서 제재 중인 기업
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도(회생인가를 받은 경우는 예외)
▸세무당국에 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 * 단, ① 과제 선정을 위한 최초 평가 개시 전 까지 해소하거나 체납처분 유예를 받은 경우, ② 회생인가를 받은 경우, ③ 중소벤처기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우, ④ 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우 예외
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 신용정보집중기관에 채무불이행자(체불사업자포함)로 등록된 경우 * 단, ① 과제선정을 확정하는 평가 시행일 이전 채무불이행 사유를 해소한 경우, ②회생인가를 받은 경우, ③ 중소벤처기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우, ④ 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우 예외
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸휴·폐업 중인 경우
▸의무사항(보고서/성과실적 제출, 정산금/환수금 납부 등)을 불이행하거나, 각종 법령 위반(사업비 목적 외 사용 등)으로 국가연구개발사업, 정부지원사업, 지역산업육성사업 등에서 제재 중인 기업
2026년 경북지역 중소기업 우수IP 투자역량 강화 지원사업 수행을 위해 신청자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 기 업 명 : 대 표 자 : (인)

붙임 3		개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 동의서

성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	정보이용동의 (자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 3년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 경상북도 및 경북테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) 주관기관장 귀하

붙임 4		중복지원 금지 확약서

중복지원 금지사항 확약서

경북지역 중소기업 우수IP 투자역량 강화 지원사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조․승낙할 것을 확인합니다.

2026. . .

기업명 :

대표자 :	(인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하