서식5

수출직불금 지원사업 지급신청서

기업현황	신청회차	【 】회차
	기 업 명 (수출화주)		사업자번호 (법인번호)
	대 표 자		업종구분
	주생산품		종업원 수		명
	소 재 지	(본사) (공장)
	업 무 담당자	직위)	성명)
		Tel) H.P.) Fax) e-mail)
	전 년 도 총수출액	불		전 년 도 매 출 액		백만원
	주 요 수출품목	* 수출액 기준 ① ② ③
수출신고 필 증	수출신고번호			수출신고일자
	제 조 자			제 조 자 소 재 지
	수 출 액	불		수출품목
	수 출 국			총포장개수
	선하증권(B/L) (Air Way Bill)			선적일자 (B/L기준)
입금처	금융기관명			예금주명
	계좌번호
본 기업은 ｢중소기업 수출직불금 지원사업｣에 참여하고자 지급신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인: (기업명) (대표자) (서명또는인) 안동시장·경상북도경제진흥원장 귀중

서식6

수출직불금 세부내역 신청서

신청정보	신청회차		【 】회차
수출기업 (수출화주)	회사명			대표자
	사업자등록번호			이메일
	담당자	전화		이메일
		성명		휴대폰
총 수출액			USD

연번	수출신고 필증 신고번호	수출 신고일자	제조자	제조자 소재지	수출액 (USD)	수출품목	수출국	총포장개수	선하증권번호 (B/L)	선적 일자
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안동시 ｢수출직불금 지원사업 신청 세부내역｣을 위와 같이 제출합니다.

20  년   월   일

신청인: (기업명)                   (대표자)           (서명또는인)

안동시장·경상북도경제진흥원장 귀중

서식7

수출직불금 지급신청 체크리스트

구분	지원가능 기업 조건	충족	미충족
수출화주 중소기업 여부	□ 중소기업 기본법 제2조 및 시행령 제3조에 따른 중소기업 ◦ 중소기업 확인서(유효분에 한함)를 통해 확인	□	□
수출화주 안동시 소재여부	□ 본사 또는 공장이 안동시에 소재하는 중소기업 ◦ 사업자등록증(사본), 공장등록증(사본)을 통해 확인	□	□
제조자 안동시 소재여부 혹은 무역업	□ 제조자(생산자)가 안동시에 소재하는지 여부 ◦ 사업자등록증(사본), 공장등록증(사본)을 통해 확인 □ 무역업	□ □	□ □
수 출 액 부합여부	□ 1만불 이상 수출 여부 ◦ 2026. 1. 1.부터 현재까지 수출액 1만불 이상 여부	□	□
수출이행 여 부	□ 수출신고필증, 선하증권(항공화물운송장 등)의 이행 여부 ◦ 2026. 1. 1.이후 수출 이행 여부	□	□
참여제한 여부	□ 사업공고문 2페이지 ‘지원신청 제외대상’이 아닌 경우 ◦ 휴·폐업 기업 또는 가동 중에 있지 않은 기업 ◦ 국세 및 지방세 체납 기업 ◦ 코스피·코스닥 상장 기업 ◦ 국민 정서상 지원이 부적절한 업종 영위기업(도박 등) ◦ 그 외 사업공고문에서 명시한 지원신청 제외사유	□	□

서식8

수출직불금 지원사업 참여서약서

□ 기 업 명:

□ 사업기간: 2026년     월     일  ~  2026년     월     일

안동시에서 시행하는 ｢중소기업 수출직불금 지원사업｣(이하 “지원사업”)을 추진함에 따라 본 기업은 다음 사항을 지킬 것을 서약합니다.

- 다    음 -

1. 제출한 사업계획서에 따라 법률, 조례, 운영지침에 의거 사업을 성실히 수행하고 제고하는데 노력한다.

2. 사업 수행 중 관련 법령, 조례, 운영지침이 변경되는 경우에는 변경된 법령, 조례, 운영지침을 따른다.

3. 사업관련 서류를 항상 비치하고, 안동시 또는 (재)경상북도경제진흥원(이하 “경진원”)에서 사업과 관련된 자료제출, 현장확인, 서류 및 진도보고서 등을 요청하는 경우 성실히 응한다.

4. 사업 포기서를 제출할 경우에는 지방보조금의 집행중지, 환수 등의 조치가 이루어지며, 이에 성실히 임한다.

6. 해당 사업은 기업당 월 1백만원, 최대 3백만원의 한도로 수출직불금은 지급하며, 예산 소진시 한도 내에서 종료될 수 있다.

7. 안동시 또는 경진원의 자료제출 등의 요구에 임하지 않을 경우 지원사업의 교부결정을 취소할 수 있으니 이에 이의를 제기하지 않는다.

8. 지원사업의 수행과제 실적보고 등 대외 발표 시에는 경진원과 협의하에 결정하고 안동시의 지원에 의한 사업 결과물임을 표시한다.

9. 경상북도경제진흥원이 동 사업 지원을 통한 성과 분석(매출, 신규고용 등)ㆍ관리ㆍ활용 등을 위해 향후 3년간 자료 제출 요청 시 성실히 제공한다.

10. 본 서약서에 명기되지 아니한 사항은 안동시와 경상북도경제진흥원이 정한 바에 따른다.

20   년     월     일

기업명:                 대표             (서명또는인)

안동시장·경상북도경제진흥원장 귀중

서식9

지원요건 준수 확인서

개인·기업 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

안동시 및 (재)경상북도경제진흥원은 법령에서 정하는 사업·정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

<개인·기업 정보 수집·이용에 대한 동의>

1. 개인·기업 정보 수집·이용 목적

안동시를 포함한 공공기관의 각종 지원사업의 원활한 수행, 서비스 및 정보의 제공 및 관리를 위함

2. 수집하는 개인·기업 정보의 항목

- (필수정보) 기업명, 한글/영문 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위

① 이력정보: 지원사업 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② 과세정보: 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익”, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수, 관세법 제116조에 따른 관세청(한국무역통계진흥원)에서 제공하는 “수출에 관련된 거래내역(수출통관실적)”

* 수출통관실적은 지난 3년간 포함

- (선택정보) 경력(수상), 특허출원·등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적

3. 개인·기업 정보의 보유 및 이용 기간 : 본 동의서 제출 후 10년간 효력 발생

- 안동시 지원사업에 미선정시 효력 발생 없음.

4. 동의 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하께서는 본 안내에 따른 기업정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 기업정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 안동시 지원사업에 신청은 가능하나 과제 평가 및 선정시 제한될 수 있습니다.

귀하는 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 기업정보 수집·이용하는 것에 동의하시겠습니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

년  월  일         기업명 :          대표자:           (서명 또는 인)

<개인·기업 정보 제3자 제공 동의>

1. 제공받는 자 : 안동시, (재)경상북도경제진흥원

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가 관리

3. 제공하는 개인정보 항목 : 기업명, 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위, 기업 이력정보, 과세정보, 경력(수상), 특허출원·등록 실적, 정부출연 개발과제실적, 사업성과 등

4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업종료 후 10년 간

5. 동의 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하께서는 본 안내에 따른 기업정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 기업정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 안동시 지원사업에 신청은 가능하나 과제 평가 및 선정시 제한될 수 있습니다.

귀하의 기업 정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의하시겠습니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

년    월    일        기업명 :              성명:        (서명 또는 인)