[서식 제1-1호] 신청서식

중소기업 제품 사용성 분석 지원신청서
신 청 명			제품(사용성조사 대상)명 기재
제품유형			착용형			설치형					휴대형				기타__(*모바일 앱 등)
제품분야			운동재활 정신건강 생활밀착의료 웰케어 생활 안전보장 *공고상 지원대상 제품 정의확인 필수. 다중선택 가능
기업정보	기업명							대표자명					기업형태			개인 법인
	설립일		2001. 01		사업자번호			000-00-00000				법인번호		000000-0000000
	대표자 성별				생년월일			19600101				핸드폰		010-0000-0000
	기업주소											홈페이지		www.idsc.kr
	과제 책임자		부 서				직 위					성 명
			전 화				핸드폰					E-mail
기업현황	자본금		1억		주생상품			마사지기				부생산품		없는 경우 미기재
	대표업종		제조업		매출액(25년)			5억				예상매출액		지원을 통해 발생되는 예상매출액
	총 근로자수		3명		수출액(25년)			2억				예상고용인원		지원을 통해 발생되는 예상고용인원
신청개요		사용성필요사항	* 사용성 조사 요청사항 및 조사에 필요한 제품제공가능 수량 기재 예) 제품을 시장에서 판매중이나 판매율이 부진, 소비자의 A/S문의 중 손잡이 부분에 그립감, 안성정, 작동방법 등 문제점을 구체화 하고 개선점을 도출하여 신제품 개선에 반영 예정 예)소비자 의견반영 없이 공급자의 기술력을 바탕으로만 기획하여 소비자가 제품을 사용할 때 나타나는 오류 또는 소비자가 원하는 CMF 요소 등 의견 분석이 필요 예)소비자 10명을 대상으로 제품 2개 제공 가능
		추후활용계획	* 분석 보고서 결과물의 활용 계획 요약 기재 예) 기존 제품 문제점을 분석하여, 2차 개선제품 개발에 반영 예) 자사의 신규 제품 기획에 반영 예) 현재 기획된 신규제품을 소비자 중심으로 다듬어서 현실성 있는 제품 개발에 반영
본인은 위와 같이 지원사업에 신청하며 지원신청서상의 허위 기재내용 없음을 확약하며 제출합니다. 2026 년 월 일 대표자 : (인) 과제책임자 : (인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

[서식 제1-2호] 적격여부 확인서 중소기업 제품 사용성 분석 적격여부 체크리스트
구분	점검내용	체크
지원 대상	1. 신청제품은 자사제품이며 , 소비자가 직접 사용·작동할 수 있는 워킹 가능한 제품으로 현재 보유하고 있다.	예 아니오
	2. 신청 제품이 홈케어·헬스케어 제품군(운동재활, 정신건강, 생활밀착의료, 웰케어, 생활안전보장)에 해당한다.	예 아니오
	3. 신청 제품이 지원불가 제품(특정 직업군 대상, 특수 환경 설치형, 침습형·임상시험 목적, 성분·효능 중심, 산업용 중대형 제품, 제품 없음)에 해당하지 않는다.	예 아니오
실험 지원	4. 장비사용료는 시간당 22,000원(VAT 포함)을 기업이 부담하는 것에 동의하며, 조사시간(평균 15시간)에 따라 사전협의를 거쳐 최종 산정되는점에 대해 동의한다.	예 아니오
	5. 장비 사용료 외 제품 운송, 설치·철거 등 추가 비용은 기업 부담임을 인지·확인하였다.	예 아니오
	6. 사업에서 정한 사용성 조사 일정(9~10월 등) 내에 사용성 조사용 제품을 무상으로 제공할 수 있다.	예 아니오
	7. 사용성 조사 진행 시 기업 담당자의 현장 참관 및 실험 운영 과정에서의 적극적인 협조가 필요함을 인지·확인하였다.	예 아니오
	8. 본 사업이 적합성 검증·인증 획득이 아니라 제품 개발 과정의 사용자 경험 개선을 위한 형성평가(테스트 중심) 목적임을 인지·확인하였다.	예 아니오
	9. 제품 준비 지연 등으로 일정 차질이 예상될 경우 사전 협의가 필요하며, 일정 미준수 시 지원 취소 또는 조정이 발생할 수 있음에 동의한다.	예 아니오
필수 제출 서류	지원신청서 및 적격여부 확인서 (서식 제1-1~3호)
	참여확약 및 동의서 (서식 제2-1~3호)
	참여기업 사업자등록증 *발급년도 무관
	참여기업 사업자등록증명원(본사) *2026년도 발급본만 인정함
	신청 제품 또는 기업 소개자료(홍보물 등)
2026 년 월 일 대표자 : (인) 과제책임자 : (인) (재)인천테크노파크 원장 귀하

[서식 제1-3호]

사용성 분석 세부내용 기술서

1. 기업소개 및 현황

기업소개 (자유롭게 지술)

※ ◦기업소개 ※ 해당사업을 신청한 기업의 현황, 보유기술력 등 소개

- 기업 주요 제품

·

- 기업 근로자(인력)의 현황

·

- 기업의 역량 (대상 제품의 개발이 가능한 기업의 기술,인력,경험 등 기재)

·

· 출시 경험 제품/서비스 (＊ 해당 시 기재 / 필요 시 표 서식 변경 가능)

구 분	제품/서비스명	주요타켓	주요기능	특장점
시장출시
출시 준비중

- 보유 지식재산권 (＊ 해당 시 기재 / 필요 시 표 서식 변경 가능)

구 분	명 칭	단계	등록일	지재권 기반 보유 제품
디자인권				ooo 안마기
특허권		출원	ooo 기업
		등록
상표권

- 기업의 네트워크 현황

＊ 주요 거래처, 보유한 협력관계 등 기재

·

·

2. 신청 제품/서비스의 개요

※ 분량 15페이지 이내 이미지 삽입 등 자유기술 / 최종제출 시 안내사항(파랑색)은 삭제

의뢰대상(제품) 개요

※ 기존에 기획한 또는 현재 기획하는 개발 대상의 개요 및 준비현황을 중심으로 서술하되,
필요 시 개발 대상기술 또는 제품⋅서비스의 ‘기본 개념도’ 등을 포함

◦의뢰대상(제품)의 개요

- 제품 현황

· 제품명, 제품용도, 주요기능, 주요타켓층, 시장현황, 반영된 지재권(지재권의 보유여부 등)

- 제품 개념도

· 제품의 이미지(모델링, 사진 등) 등 포함 소개

· 제품을 기반한 서비스의 경우에도, 제품에 대한 소개와 해당 제품과 서비스와의 연계관계 등을 포함하여 상세히 소개

대상(제품) 이미지(개념도)

* 신청 제품의 기능을 한눈에 알 수 있는 “서비스 개념도 또는 제품 이미지”

3. 사용성 조사 의뢰사항

※ 분량 15페이지 이내 이미지 삽입 등 자유기술 / 최종제출 시 안내사항(파랑색)은 삭제

사용성 조사 필요사항

· 사용성조사가 왜 필요한지에 대해 사유 등 구체적으로 기술

· 제품개발의 필요성, 지원의 시급성 등 제시

사용성 조사 요청사항

※ 의뢰 대상(제품)의 요청사항(필요사항)을 기술

◦조사 요청사항

4. 추후 활용계획

※ 분량 15페이지 이내 이미지 삽입 등 자유기술 / 최종제출 시 안내사항(파랑색)은 삭제

사용성 분석 보고서 활용계획

※ 분석 보고서 결과물의 활용계획 기술

◦보고서 활용계획

· 보고서 결과물을 어떻게, 언제 활용할 계획인지 구체적으로 기술

◦개발 최종목표

· 사용성 조사를 통해 최종적으로 개발(제품)하고자 하는 목표와 목적, 방향성을 기재

※ 지원사업 종료 후 제품개발, 사업화, 제품출시 일정 및 판매전략 등 기재

◦향후 계획

사용성 분석 기대효과

※ 조사 결과물의 활용계획 기술

◦기대효과

- 정량적 효과(매출, 고용 창출, 지재권 확보 등)

- 정성적 효과

[서식 제2-1호]

【제품 사용성 분석 지원사업 참여 확약서】

중소기업 제품 사용성 분석 지원사업 참여 확약서

본인은 인천테크노파크에서 추진하는 2026년도 유니버설디자인리빙랩 중소기업 제품 사용성 분석 지원사업에 지원함에 따라 다음과 같은 사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

1. 신청내용의 진실성

제출한 지원신청서 및 관련 서류의 모든 내용에 허위 사실이 없으며, 허위가 발견될

경우 선정 취소 및 향후 인천테크노파크 사업 참여 제한 등의 불이익에 대해 이의를

제기하지 않음을 확약합니다.

2. 공정한 심사 및 결정 수용

본 사업의 지원 대상 선정 방식, 심사 및 내부 절차에 따른 모든 결정에 대해 이의를

제기하지 않음을 확약합니다.

3. 적극적인 사업 참여

사용성 조사 추진과정에서 정보 제공 및 협조 요청에 적극 참여하며, 고품질의 결과

도출을 위해 운영기관(ITP 디자인지원센터)의 제안에 따른 기업 자료 제공, 제품 제공,

수행의무 참여 등에 적극 협조함을 확약합니다.

4. 분석 결과의 홍보 활용 협조

가. 도출된 결과물(제품 개선안, 사용성 조사 등)에 대해 공개 가능 범위 내 공유 동의서

제출을 이행하고, 필요시 성과사례 발표자료, 결과보고서 공유 요청 등에 협조할 것을

확약합니다.

나. 해당 결과물은 향후 사례집 및 성과보고서 등 홍보 자료로 활용될 수 있음에 대해

동의하고 적극 협조합니다.

5. 사업 종료 이후의 성과관리 협조와 관련하여 아래 요구사항에 성실히 응하겠습니다.

가. 만족도 조사 참여: 사업수행에 대한 만족도 평가 설문 응답

나. 성과활용 조사 필수 참여: 지원 종료 후 2년간, 전담기관(인천디자인지원센터) 또는

지정 외부분석기관이 요청하는 성과활용 관련 설문조사에 성실히 참여

다. 불응, 허위기재 등 불성실 참여 시 향후 인천디자인지원센터 디자인 지원사업

선정 시 감점 요소 적용에 대해 이의를 제기하지 않음

※ 본인은 위 각 확약내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

[서식 제 2-2호]

개인정보 처리 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용 목적	2026년 중소기업 제품 사용성 분석 지원사업 신청자료 수집
수집하는 개인정보 항목	• 이름 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 매출내역
보유․이용 기간	5년
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 보다 원활한 사업추진을 위하여 개인 정보를 수집하고 있으며, 개인 정보는 인천시(군·구 포함) 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
추가 수집 항목	※ 없음
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집․이용 목적	2026년 중소기업 제품 사용성 분석 지원사업 신청자료 수집
수집하는 고유식별 정보 항목	주민등록번호 앞자리 6자
보유․이용 기간	5년
보유․이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 수집 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 기본 정보 이외의 고유식별정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 개인 인증을 위해 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익은 발생하지 않습니다. ※ 또한 미동의 시 증빙서류에 해당 부분을 지우고 제출 바랍니다.
고유식별정보의 수집에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	업무공유를 위한 자료 제공
제 3 자	인천광역시, 한국산업기술진흥원, 외부 평가위원, 통계분석조사 전문기관
제공하는 개인정보 항목	• 이름 • 이메일 • 연락처 • 휴대전화 • 주소 • 회사명 • 부서명 • 직위/직책 • 소속회사 사업자번호 • 소속회사 법인번호 • 소속회사 재무제표 내역
제공 기간	5년
제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보 제공 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본 정보와 고유식별정보를 제공 할 수 있으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수도 있습니다.
제3자 제공 동의에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음
년 월 일
회사명 : 신청인(대표자) : (인)

[서식 제2-3호]

【정보제공 동의 표준서식】

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서(표준서식)

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.