「2026 글로벌혁신 규제자유특구」

경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업 사업 신청서

기업지원 프로그램별 목록

연번	프로그램명
1	책임보험
2	현지실증
3	현지인증

※ 프로그램별 신청서 및 상세사업계획서 각 1부씩 업로드

※ 파일명은 프로그램명_기업명으로 저장후 업로드(예시: 현지실증_티피기업)

※ 모든 서식의 작성가이드는 삭제 후 제출

프로그램 : 책임보험

서식		책임보험 보험료 지급 청구서

책임보험 보험료 지급 청구서 ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인		이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
		주소
		대표자			전화번호			전자우편
지역혁신 성장사업 또는 지역전략 산업 등		명칭
		유형	[ ] 제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 제품과 서비스가 융합된 경우 [ ] 기타
		주요내용
책임보험 가입 증명		책임보험 가입 보험사
		책임보험 가입 일자 및 보장 내용
「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 시행령 제60조의5항에 따라 책임보험 보험료 지급을 요청합니다.
년 월 일
신청인 성명							(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관				귀하
붙임서류	1. 책임보험 가입 증명서(보험사 등 관련 기관으로부터 수신한 공문서, 전자우편 등의 자료) 2. 책임보험 완납 증명서 3. 중소기업 확인서 및 사업자등록증 4. 통장사본
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

프로그램 : 현지실증, 해외인증

서식1		지원사업 신청서

「2026 글로벌혁신 규제자유특구」 경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업 사업 신청서
기업정보	기 업 명					사업자등록번호
	홈페이지					법인등록번호
	주 소
	설 립 일					기업형태	□ 법인 □ 개인
	주생산품
대 표 자	성 명					전화번호
	휴 대 폰					E-mail
실 무 자	성 명					소속/직위
	전화번호					휴 대 폰
	팩 스					E-mail
지원신청 프로그램 (☑표시)	□ 현지 실증					□ 해외 인증
실증대상 (☑표시)	□ 수요특화 다품종 소량 비즈니스 모듈 상용화 실증					□ 다목적 베이스 플랫폼 상용화 실증
지원유형 (☑표시)	□ 개별형(결과물:개별 신청기업 산출물)					□ 패키지형(결과물:컨소시엄 산출물)
신청기업 주요현황 (천원,명)	연 도			2023년	2024년			2025년
	매출액	내수		천원	천원			천원
		수출		천원	천원			천원
	종업원수(4대보험가입자)			현재 명
본 기업은 관련법령, 규정 및 운영요령 등을 준수하면서 「 경북 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구」 재정지원 사업을 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)경북테크노파크원장 귀하

서식1-별지		제출서류 체크리스트

제출서류 체크리스트
필수	1	(서식1) 지원사업 신청서	□ 여	□ 부
	2	(서식1-별지) 제출서류 체크리스트	□ 여	□ 부
	3	(서식2) 상세사업계획서	□ 여	□ 부
	4	(서식3) 기업부담금 납입 확약서	□ 여	□ 부
	5	(서식4) 기업·개인정보이용 동의서	□ 여	□ 부
	6	(서식5) 신청자격 적정성 확인서	□ 여	□ 부
	7	(서식6) 중복지원 금지사항 확약서	□ 여	□ 부
	8	사업자등록증	□ 여	□ 부
	9	표준재무제표증명 (최근 3개년도 23~25년)	□ 여	□ 부
	10	4대 사회보험 사업장 가입자 명부 또는 고용보험 가입자 명부 (최근 3개년도 23~25년)	□ 여	□ 부

서식2		상세사업 계획서

상 세 사 업 계 획 서

사 업 비

(단위 : 천원,)

과 제 명

지원금

기업부담금

합계

0

수 행 기 간

협약체결일 ~ 2026. 11. 30.

실 증 대 상

※ 작성요령 : 신청 기업이 신청한 실증 특례 대상에 대하여 작성

지 원 유 형

※ 작성요령 : 실증 지원 결과물이 개별 산출물인지 컨소시엄 형태 산출물인지에 대하여 개조식으로 작성

실 증 내 용

※ 작성요령 : 실증 추진에서 담당 역할에 대하여 개조식으로 작성

가. 사업목표 및 필요성

1. 사업개요 및 목표

※ 작성요령 : 본 사업을 통해 추진하고자 하는 목표(1페이지 이내)

2. 사업의 필요성(현지 실증, 해외 인증 내용에 맞게)

※ 작성요령 : 본 사업의 목적, 필요성(중요성), 시의성 등을 기술(1페이지 이내)

나. 추진계획 및 내용

세부내용

1. 추진내용

※ 작성요령 : 본 사업의 목표와 필요성에 근거하여 추진하고자 하는 내용 및 범위 등을 구체적으로 기술

※ 작성요령 : 본 사업의 기술혁신성(기술완성도, 차별성, 성능수준 등)을 강조하여 작성

※ 과제·필요사항 작성

ⓛ 인증지원 예시

- 기술 연구개발에 따라 이용하고자 하는 기관의 연구장비, 시험조건, spec, 결과에 따른 활용 방안이 나타날 수 있도록 작성 예시)

예시) 장비명 : 조도 측정기

예시) 보유기관 : 한국화학융합시험연구원

예시) 시험항목 :조도 측정

예시) 시험조건 : 건마찰 및 오일윤활 마찰계수 측정

개발하고자 하는 정량적 목표 명기(예시)

구분	현수준	목표	비고
내마모성	0.28cc	0.22cc	공인기관시험성적서 제출
인열강도	95.0Kg/cm	130Kg/cm	공인기관시험성적서 제출
조도	2.2Ra	1.6Ra	공인기관시험성적서 제출
마찰계수(dry)	0.1μ	0.2μ	공인기관시험성적서 제출

※ 컨소시엄 형태의 패키지 유형 신청이라도 컨소시엄 내 신청기업의 수행 내용에 대하여 독립적인 업무 분장이 명확하게 작성되어 있어야 함.

2. 추진일정

-

-

세부내용	추진일정
	9월				10월				11개월				12월
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
시험항목 설정
시험 의뢰
…

3. 사업비 구성(수행계획서 사업비 금액과 동일하여야 함)

- (사업비 사용내역 구체적 제시(구매 품목별 작성 필수))

순번	내역	단가	수량	금액(단위: 천원)
				지원금	자부담		합계
					현금	현물
1	예시)센서류	1,000	20	2,000	0		2,000
2	예시)SERVO MOTOR	3,000	2	6,000	0		6,000
3	예시)REVERSIBLE PUMP	1,500	2	3,000	0		3,000
4	예시)기구부 Plate	2,500	2	5,000	0		5,000
5	예시)기타소모품	2,000	1	0	2,000		2,000
6	예시)원재료 (SKD11, S45C, SUP)	500	8	4,000	0		4,000
총합계				16,000	2,000		18,000

4. 기타 희망 자문분야

순위	자문 희망분야	애로사항 및 자문내용	비고
1
2
3

다. (기대효과) 향후계획 및 활용방안

※ 작성요령 : 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안(마케팅 전략, 상용화 계획, 신규시장 확보 등)

■ 지원 후, 예상되는 기대효과(1페이지 이내, 표는 기재 내용에 따라 수정 또는 제외 가능함)

구 분	시행전	시행후
매출증대 예상금액	천원	천원	( %신장)
고용유발 효과	명	명	( %신장)
수출증대 예상금액 (해당시)	천원	천원	( %신장)
계약예상금액	천원

서식3		기업부담금 납입 확약서

기업부담금 납입 확약서

특 구 명

2026 글로벌혁신 규제자유특구

지원사업명

경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업

기 업 명

대 표 자

상기 사업 지원 프로그램의 수행을 위한 총 민간부담금을 아래와 같이 성실히 납부할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 협약의 해약, 향후 (재)경북테크노파크에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

총 사업비 : 총 7,000,000 원

현금부담금

금 액 (원)

비율(%)

비고

총 사업비 합계

예) 7,000,000

100

-

지원금액

예) 6,300,000

90

기업부담금

현금(30%이상)

예) 210,000

현물(70%이상)

예) 490,000

2026년    00월    00일

프로그램명 :
기 업 명 :
대 표 자 :	(인)

(재)경북테크노파크원장 귀하

서식4		기업·개인정보이용 동의서

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

(재)경북테크노파크 귀중

(재)경북테크노파크가 지원하는 「2026 글로벌혁신 규제자유특구」경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업과 관련하여 (재)경북테크노파크가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)경북테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	￭ (재)경북테크노파크 「2026 글로벌혁신 규제자유특구」경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업 신청·접수 시 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용할 항목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업현황, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 경력사항 등
보유․이용 기 간	￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 「2026 글로벌혁신 규제자유특구」경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업의 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 「2026 글로벌혁신 규제자유특구」경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 「2026 글로벌혁신 규제자유특구」경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 경상북도 ￭ 재단법인 경북테크노파크 (053-819-3000)
제공받는 자의 이용목적	￭ 경상북도 중소기업 및 소상공인 지원사업 사업평가, 정책수립, 통계작성 활용 ￭ 「2026 글로벌혁신 규제자유특구」경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업 활용 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대 표 자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2000년 00월 00일

서식5		신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸수행기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 중복지원 여부
▸접수 마감일 현재
□ 참여제한 여부
▸수행기관, 참여기관, 수행기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
▸사업참여자가 협약 월기준으로 정부 및 기관 등의 과제수행참여율이 총 100%를 초과하는지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근년도 결산(확정 재무제표에 한함) 기준 부채비율이 1,000% 이상인 경우 (단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 ‘BBB'이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가 등급이 “BBB“이상인 경우 또는 사업개시일이 3년 미만인 중소기업은 예외로 한다) ※ 상기 부채비율 계산시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외 가능 ※ 상기의 신용등급이 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함
▸최근년도 결산(확정 재무제표에 한함) 기준 자본전액잠식(단, 사업개시일이 3년 미만인 중소기업은 예외로 한다)
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우

2026.    .     .

기 업 명 :	대 표 자 :                  (인)

(재)경북테크노파크원장 귀하

서식6		중복지원 금지사항 확약서

중복지원 금지사항 확약서

「2026 글로벌혁신 규제자유특구」경상북도 수요특화 모듈형 LSV 글로벌 혁신 규제자유특구사업 재정지원사업을 신청한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복지원 신청을 하지 않겠으며 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확인합니다.

2000. 00. 00.

기업명 : ㈜000

대표자 :           (인)

재단법인 경북테크노파크 원장 귀하