붙임 2		착한가격업소 지정 신청서

착한가격업소 지정 신청서
업 소 일반현황	업 소 명					대 표 자
						생년월일
	업 종					전화번호	(업소)
	소 재 지 (도로명)					사업자 등록번호
	최초영업일	. . .
주 요 취급품목 가 격	품 목		가 격(원)		품 목			가 격(원)
정책 이행 및 호응 (○표기)	옥외 가격표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	원산지 표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	최근 2년 이내 행정처분 여부			여( ) / 부( )
	지방세 3회 이상 및 100만원 이상 체납 여부(신청일기준)			여( ) / 부( )
	지역화폐 가맹점			여( ) / 부( )
위생·청결	식품의약품안전처 위생등급 신청 여부			여( ) / 부( )
지역사회 공헌	할인 여부			경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) / 기타( )
	표창 여부(최근5년간)			국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) /자치단체장[시장, 군수, 구청장]( )
※ 첨 부	- 사업자 등록증 사본 1부, 지방세 완납 증명서 1부, 위생등급 결과서* 1부 - 위생등급 결과서는 식약처 위생등급 인증을 받은 업소만 제출하시기 바랍니다.
위와 같이 착한가격업소 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 부산광역시 중구청장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서
■ 개인정보 수집 항목 : 개인정보(성명, 주소, 연락처, 2년 이내 행정처분 내역, 위생모범업소 여부)
■ 개인정보 수집 및 이용 목적 : 착한가격업소 지정 심사
■ 개인정보 수집과 이용에 관한 동의 [ ] 동의함 [ ]동의하지 않음
「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 20 년 월 일
신청인(대리인):	(서명 또는 인)	연락처: