착한가격업소 지정 신청서
업 소 일반현황	업 소 명				대 표 자
					생년월일
	업 종				전화번호		(업소)
	소 재 지 (도로명)				사업자 등록번호
	최초영업일	. . .
주 요 취급품목 가 격	품 목		가 격(원)			품 목		가 격(원)
정책 이행 및 호응 (○표기)	옥외 가격표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	원산지 표시제 이행 여부			이행 ( ) / 미이행 ( )
	최근 2년 이내 행정처분 여부			여( ) / 부( )
	지방세 3회 이상 및 100만원 이상 체납 여부(신청일기준)			여( ) / 부( )
	지역화폐 가맹점			여( ) / 부( )
위생·청결	식품의약품안전처 위생등급 여부			여( ) / 부( )
지역사회 공헌	할인 여부 : 경로 우대( ) / 청소년 할인( ) / 특정시간대 할인( ) / 기타( )
	표창 여부(최근 5년간) : 국무총리 이상( ) / 시장, 도지사, 장관( ) / 자치단체장[시장, 군수, 구청장]( )
※ 첨 부	사업자 등록증, 영업신고증, 위생등급 결과서, 지방세 완납 증명서 각 1부
위와 같이 착한가격업소 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 전남광주통합특별시 남구청장 귀하