[붙임 1] 참여 신청서

『2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 부스터 프로그램』

참여 신청서

신청자

대표자

성명

실무자

성명

생년월일

yyyy-mm-dd

직위

연락처

(사무실)

연락처

(사무실)

(휴대폰)

(휴대폰)

이메일

이메일

기업현황

기 업 명

기업로고

(고화질 필수)

설 립 일

yyyy-mm-dd

사업자등록번호

법인등록번호

홈페이지

주  소

우(      )

이전 희망 지자체

(해당 시)

□ 포항시

□ 구미시

□ 경산시

□ 경주시

□ 칠곡군

사업분야

□ AI/빅데이터(우대)

□ 바이오/헬스(우대)

□ 친환경/에너지(우대)

□ 로봇(우대)

□ 시스템반도체

□ 미래모빌리티

□ 사이버보안·네트워크

□ 우주·항공·해양

□ 차세대원전

□ 양자기술

□ 기타(                            )

아이템명

구  분

2024년

2025년

2026년(예상)

매출액(백만원)

영업이익(백만원)

상시종업원수

투자유치현황

현재투자유치단계

□ SEED

□ Pre A

□ 시리즈A 이상

□ 기타 :

투자유치희망금액

(억원)

기투자 유치 금액(누계)

(억원)

기투자 유치 현황

(해당기업)

연번	투자일자	투자기관(조합명)	투자금액 (단위:억원)	종류 주식	*기업가치 (단위:억원)
1	2020.00.00	00AC(000펀드)	5	RCPS	50
2	2021.00.00	벤처스(ABC1호 청년창업펀드)	10	RCPS	100
3
합 계			15	*기업가치: Post 밸류

지원사업

정부지원사업

지원현황

협약기간(년/월)

사업명

지원금액(백만원)

지원기관

00.00.~00.00.

인력구성

핵심 임직원 역량

(대표자 포함)

직책

성명

관련 학력/경력

주요 담당 업무

대표

동 신청서 상 기재된 내용은 사실과 다름이 없으며 허위사실이 있을 경우 향후 선정 취소 등의 조치가 있더라도 이에 이의가 없음을 확인합니다.

2026년   월    일

기 업 명 :                                 대표자                  직인

(재)경북창조경제혁신센터 대표이사 귀하

[붙임 2] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자/실무자(성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일), 법인번호, 사업자등록번호, 주소 등 기본적인 개인정보 및 업체 정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	특허, 기타 각종 증빙서류 등 지원사업을 목적으로 한 보유 기술정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 부스터 프로그램 선발 및 지원 관리 : 접수/심사/선정/지원

(2) 사업 지원기업 성과 관리 : 성과추적, 사후설문, 자료제출, 변경사항 관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□  동의안함□

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공

2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 부스터 프로그램 관련 업무 유관 행정기관․기타기관 한하여 제공․이용

2. 개인정보를 제공받는 자

행정기관	중소벤처기업부, 경상북도, 포항시, 구미시, 경주시, 경산시, 칠곡군, 창업진흥원 등
기타기관	기술연계사업과 관련하여 필요에 의한 전문기관 및 전문가 등

3. 제공정보

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자/실무자(성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일), 법인번호, 사업자등록번호, 주소 등 기본적인 개인정보 및 업체 정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	특허, 기타 각종 증빙서류 등 지원사업을 목적으로 한 보유 기술정보

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년) 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 개인정보 제공에 동의함 ― 동의함□  동의안함□

사후관리 관련 의무사항 이행 동의서

1. 사후관리 정보의 제공

지원 관련 실태 파악(매출현황, 고용현황, 투자유치 현황 등) 조사

2. 사후관리 의무사항 성실이행

사후 성과파악을 위한 설문 조사, 지원성과 파악을 위한 제품/서비스 개발 현황, 재무제표 제출, 기타 관련한 자료 요청 시 성실 이행

본인은 상기 의무사항 성실이행을 동의함 ― 동의함□  동의안함□

2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 프로그램 사업과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

2026년     월     일

신청자		(인)

(재)경북창조경제혁신센터 대표이사 귀하

[붙임 3] 사업계획서

「2026년 지스타 경북의 저력 딥테크 부스터 프로그램」

바우처 사용계획서

기 업 명	㈜한국기업 (직인)			대 표 자
담당자(직급)	홍길동(연구소장)			연 락 처
주요생산품				이 메 일
이전(예정) 지자체
□ 포항시		□ 구미시	□ 경산시		□ 경주시		□ 칠곡군
바우처 활용 희망분야
□ 재료비 ( 백만원)		□ 외주용역비 ( 백만원)	□ 인건비 ( 백만원)		□ 지급수수료 ( 백만원)		□ 광고선전비 ( 백만원)
사업비 사용 계획	사업명						최대 지원금 (백만원)	지원 요청금 (백만원)
	※ 지원받는 분야에 대한 내용 요약 (ex. 3D프린팅 시제품 제작 용역)						40
사업기간	협약일로부터 ~ 2026년 10월 30일(금)까지
사업개요	※ 지원받는 분야에 대한 내용을 자세하게 기재
목적과 필요성	※ 지원을 받아야하는 목적과 필요성을 자세하게 기재
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 효과에 대해 기술
결과물 활용 및 사후계획	※결과물 활용 계획 및 사후 계획에 대해 기술

[붙임 4] 바우처 지원내용

□ 지급절차

◦ 본 평가위원회에서 선정된 창업기업은 바우처 사용계획 승인 이후 기업이 비용을 선지출하며, 센터는 지출서류 검토 후 바우처 집행

◦ 단, 추후 환급 가능한 비용(부가가치세 등)을 제외한 공급가액만 지급(부가가치세 등은 창업자 자부담)

□ 사용범위

◦ 재료비/외주용역비/인건비/지급수수료/광고선전비 등 창업사업화 및 기술/제품 고도화, 경영활동에 필요한 비용으로 활용

비목	세부내용	지원한도
재료비	• 사업계획서 상의 시제품을 제작하는데 소요되는 재료 또는 원료, 데이터 등 무형재료를 구입하는 비용	지원배정금액 50% 이내
외주용역비	• 참여기업이 자체적으로 시제품을 제작할 수 없는 경우, 용역 계약을 통하여 외부 업체(사업자등록증 등록 업체)에 의뢰·제작하고 이에 대한 대가를 지급	지원배정 금액 내
인건비	• 참여기업의 소속직원이 사업에 직접 참여하는 경우 근로계약서 및 과제참여율에 따라 지급하는 급여(대표자 인건비 제외)
지급수수료	• 사업화를 위해 거래를 수행하는 대가로 요구하는 비용(전시회(박람회)참가비, 시험·인증비, 사무실임대료, 기자재임차비 등)
광고선전비	• 참여기업이 제품과 기업을 홍보하기 위한 홈페이지 제작비, 홍보영상, 홍보물 제작, 포장디자인, 포털사이트 배너광고, 일간지 등의 광고게재, 기타 마케팅에 소요되는 비용

[바우처 지급 프로세스]

바우처 지급 신청 및 지급승인	→	선집행	→	후정산
선발기업 → 경북센터		선발기업→공급기업		경북센터 → 선발기업