[서식1] 책임보험료 지원 신청서

대구 이노-덴탈 규제자유특구 특구사업자 책임보험료 지원 신청서

지원신청 사업자	사업자명
	사업자등록번호
	주소
	대표자명
	담당자명
	담당자 연락처	전화번호
		휴대전화 번호
		E-mail
지원신청 책임보험 내역	1	보험약관
		보험기간
		보 험 료
		지원신청 금액
	2 (해당시 작성)	보험약관
		보험기간
		보 험 료
		지원신청 금액
	총계	보 험 료	000원
		지원신청 금액	000원
대구 이노-덴탈 규제자유특구 특구사업자인 0000은 상기와 같이 책임보험 가입을 완료하고 이와 관련한 책임보험료 지원을 신청합니다. 첨부. 책임보험 보험료 지급 청구서 개인·기업 정보 수집 및 이용·제공 동의서 2026년 월 일 신청인 주식회사 ○○○○ 대표이사 홍길동 (직인) (재)대구테크노파크원장 귀하

[서식2] 책임보험료 지급 청구서

책임보험 보험료 지급 청구서 ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인		이름(회사명)			사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
		주소
		대표자		전화번호				전자우편
지역혁신 성장사업 또는 지역전략 산업 등		명칭 동종치아 골이식재 개발 및 기술사업화 실증
		유형	[ ] 제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ √ ] 제품과 서비스가 융합된 경우 [ ] 기타
		주요내용
책임보험 가입 증명		책임보험 가입 보험사
		책임보험 가입 일자 및 보장 내용 · 가입기간(가입일자) : · 보장내용 :
「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 시행령 제60조의5항에 따라 책임보험 보험료 지급을 요청합니다.
2026 년 월 일
신청인 성명							(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관((재)대구테크노파크원장)						귀하
붙임서류	1. 책임보험 가입 증명서(보험사 등 관련 기관으로부터 수신한 공문서, 전자우편 등의 자료) 2. 책임보험 완납 증명서 3. 사업자등록증사본 4. 통장사본
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식3]  개인·기업 정보 수집 및 이용·제공 동의서

개인·기업 정보 수집 및 이용·제공 동의서

당사는 「대구 이노-덴탈 규제자유특구 특구사업자 책임보험료 지원」의 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 수집･이용 목적

① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등
기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목
사업자명, 사업자등록번호, 주소, 대표자명, 담당자명, 담당자 연락처(전화번호, 휴대전화번호, E-mail), 책임보험 가입내역(보험약관, 보험기간, 보혐료, 지원신청 금액), 계좌번호 등

3. 본인은 중소벤처기업부, 대구광역시, 관리기관 및 (재)대구테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 법령 및 규정에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

2026년    월    일

기 업 명:				대 표 자:		(서명 또는 인)
				과제책임자:		(서명 또는 인)

(재)대구테크노파크원장 귀하