[서식 1] 신청서(실증 지원)

경상북도 규제샌드박스 지원사업 신청서
기업명				사업자번호
설립일자				기업규모			중소기업			중견기업
업 종				주생산품
주소
실증특례 승인사항	실증특례명
	승인일자
담당자	성 명(직위)	전화번호			휴대폰번호				이메일
대표자
과제책임자
신청분야	규제샌드박스 실증 지원					시제품 제작 시험·분석 인증
과제명	*하고자 하는 프로젝트명 기재*
사업비 (단위:천원)	지원금		기업부담금					합계
	20,000		2,000					22,000
위와 같이 「2026년 경상북도 규제샌드박스 지원사업」 신청서를 제출하며, 신청서 및 제출서류의 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2026년 00월 00일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)경북테크노파크원장 귀하

양식		사업계획서

기업소개

※ 작성요령 : 기업 현황 및 주요 제품·기술 등 작성

※ 작성요령 및 작성예시는 작성 후 삭제

ㅇ

-

실증특례

승인개요

※ 작성요령 : 실증특례 확인서를 바탕으로 작성

□ 실증특례명

ㅇ

-

□ 실증특례 법령

□ 부대조건

ㅇ

-

실증사업 개요

※ 작성요령 : 신제품·서비스의 용도 및 주요기능 등을 비전문가가 이해하기 쉽게 기술. 필요 시 사진, 이미지, 개요도 및 도표를 추가하여 설명

ㅇ

-

추진목표

□ 정량적 목표

※ 작성요령 : 본 사업을 통해 추진하고자 하는 목표

※ 과제·프로그램별 필요사항 작성

ㅇ

-

연번	평가항목 (단위: )	현재수준 (단위: )	목표 (단위: )	평가방법
1
2
...

연번	구분	현재수준	목표	비고
1	A	028cc	0.22cc	공인기관시험성적서 제출
2	B	95.0Kg/cm	130Kg/cm	공인기관시험성적서 제출
...

추진내용

※ 작성요령 : 본 사업의 목표와 필요성에 근거하여 추진하고자 하는 내용 및 범위 등을 구체적으로 기술

※ 과제·프로그램별 필요사항 작성

ㅇ

-

추진일정

연번	주요추진내용	추 진 일 정(월)
		2026년
		7	8	9	10	11
1
2
...

사업비

※ 작성요령 : 공급기업이 2개 이상일 경우 각 기업별로 작성

※ 지원금 : 최대 20,000천원, 기업부담금 : 지원금의 10% 이상(예시 : 지원금 20,000천원, 기업부담금 2,000천원, 사업비 22,000천원)

※ 작성예시 :

□ 공급기업명

연번	내역	단가 (단위 : 천원)	수량	금액 (단위 : 천원)
				지원금	기업부담금 (부가세)	합계
1	A	6,000	2	12,000	1,200	13,200
2	B	8,000	1	8,000	800	8,800
합 계				20,000	2,000	22,000

향후계획 및 기대효과

※ 작성요령 : 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물의 향후 활용방안, 시장 확산 계획 및 예상되는 제품·서비스 활용도·파급효과 등을 서술

ㅇ

-

[서식 2] 중복지원 금지사항 확약서

중복지원 금지사항 확약서

경상북도 규제샌드박스 지원사업을 신청한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복지원 신청을 하지 않겠으며 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확인합니다.

2026. 00. 00.

기업명 :

대표자 :           (인)

재단법인 경북테크노파크 원장 귀하

[서식 3] 개인정보 및 기업정보의 수집·이용·제공 동의서

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

(재)경북테크노파크 귀중

(재)경북테크노파크가 지원하는 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」과 관련하여 (재)경북테크노파크가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)경북테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	￭ (재)경북테크노파크 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」 신청·접수 시 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용할 항목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업현황, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 경력사항 등
보유․이용 기 간	￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」 의 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」 무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 경상북도 ￭ 재단법인 경북테크노파크 (053-819-3000)
제공받는 자의 이용목적	￭ 경상북도 중소기업 및 소상공인 지원사업 사업평가, 정책수립, 통계작성 활용 ￭ 「경상북도 규제샌드박스 지원사업」 활용 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대 표 자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2026년 00월 00일