【서식 1】-참여신청서

2026년 영천시 기숙사 환경개선 지원사업 참여신청서
신청 기업 정보	기 업 명				사 업 자 등록번호
	대 표 자				법인등록번호
	업종 / 주생산품				주 거래처
	소재지	본사			설립일자
		사업장			홈페이지
	24년 매출액(원)				24년말 고용인원
	25년 매출액(원)				25년말 고용인원
담당자	담당자		성명 : 직책 :		이메일
	유선전화(직통)				휴대전화
기숙사현황	주 소				거주인원
	건물현황		작성예시) A동(2층, 개별호실 4, 샤워실 1, 화장실 2) B동(3층, 개별호실 6, 샤워실 1, 화장실 2, 식당 1, 휴게실 1)
신청내용	신청금액(원)		소요금액(A+B)	신청금액(A)			기업부담금액(B)
			※소요금액의 90%를 신청금액으로 기재 ※업체당 최대 2천만원 이내 지원
	환경개선 내용
당사는 위와 같이 『2026년 중소기업 기숙사 환경개선 지원사업』에 참여 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(대표) : (인) (재)경상북도경제진흥원장 귀하 【제출서류】 공고문 및 체크리스트 참조

【서식 2】-사업계획서

「영천시 기숙사 환경개선 지원사업」사업계획서

1. 기업소개 (기업명: )
❍ 기업소개 - 주생산품(취급품) - 제품 특성, 주요 거래처, 시장 현황 등
2. 기숙사 환경개선 계획 ※ 기숙사 현황, 환경개선 필요성, 개선 계획 등
❍ 기숙사 시설 현황 ※ 건물(동), 개별 호실, 샤워실, 화장실, 식당, 공용공간, 휴게실 등 보유시설 상세 기재 - - ❍ 개선 필요성 - ❍ 환경개선 계획 ※ 시설별 개선 계획 기재, 지원범위 참조 - -
3. 사업비 소요계획
항목(개선시설)	수량	개선 내용	소요금액(원) 〈공급가액 기준〉
예시) 기숙사 개별 호실	6	도배, 바닥장판, 조명 교체
샤워실	1	바닥 및 벽면 타일, 수전 교체
사업비 총액(원)

※산출내역 증빙자료(공사업체 견적서 등) 반드시 첨부, 공사수행은 영천업체만 가능

4. 활용계획 및 기대효과
❍ 시설활용 및 사후관리 계획 ※사업종료 후 유지관리 및 활용 방안 - - ❍ 환경개선 후 기대효과 ※근로자 만족도, 효과 등 - -
5. 기숙사 사진 ※기숙사 전경, 개선 예정 시설 사진(별지작성 가능)

【서식 3】- 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

※ 정보를 제공받는자 : 영천시, (재)경상북도경제진흥원

가. 개인정보 수집·이용 목적

◦ 경상북도경제진흥원에서 수집하는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어, ‘기숙사 환경

개선 지원사업‘ 선정 및 향후 ‘기숙사 환경개선 지원사업’ 시행을 목적으로 사업평가,

정책수립, 통계 작성 등을 위함

나. 개인정보 수집 항목

◦ 주민등록번호(고유식별정보), 성명, 주소, 휴대폰번호, 이메일 주소, 입금계좌,

계좌 예금주, 계좌번호, 소속, 직위 등

다. 개인정보의 보유·이용 기간

◦ 기숙사 환경개선 지원사업 선정으로부터 5년간 보관

라. 정보 제공

◦ 감사원, 시의회, 국세청 등 공공기관이 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)를 요청할 경우 정보 제공

◦ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령, 시행규칙에 따라 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원사업명, 지원금액 등)을 공개

마. 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보 주체는 선정 시 필요한 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우에는 본 사업에 참여가 불가합니다.

▣ 본인(본사)은 사업과 관련하여 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

2026년     월     일

신청기업명 :            대 표 자 명:                 (직인)

(재)경상북도경제진흥원장 귀하

【서식 4】 - 확약서

확      약      서

경상북도경제진흥원이 시행하는 『중소기업 기숙사 환경개선 지원사업』에 참여하는 당사(본인)는 귀 기관의 공정한 심사와 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

동 사업과 관련하여 제출한 서류 및 관련 사실이 허위일 경우, 선정 과정에서 부정한 방법을 사용한 경우 등의 위반사항이 발생 시 사업 관리‧운영 기관의 처분 사항(사업 선정 취소, 지원금 환수 조치 등)에 대해 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다. 또한 지원금 지급 후에라도 지원제외 대상으로 확인될 경우 지원금 환수에 동의하고 반환 할 것을 확약합니다.

2026년    월    일

주  소 :

기업명 :

대  표 :                  (인)

(재)경상북도경제진흥원장  귀하