붙임1		신청서식

[서식 1]

「서구 청년 창업자 임차료 지원사업」참여 신청서

신청자	성 명 (대 표 자)		생년월일
	연 락 처 (휴대전화)		이 메 일
	주 소	부산광역시 서구
사업장	상 호 명		사업자등록번호
	소 재 지	부산광역시
	업 종		사업자등록일
	임 차 료 (관리비 등 제외)	원	임 차 면 적		㎡
	2025년 매출현황	원
입금계좌	(은 행 명) 계좌번호 예금주명
유사사업 참여여부	□ 참 여	타 창업지원사업 참여 현황 기재 (사 업 명) (지원기간) (지원내용)
	□ 미참여
「2026년 서구 청년 창업자 임차료 지원사업」을 위와 같이 신청하며 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일 신 청 인(대표자) : (서명 또는 인) ※ 서명 시, 자필서명 필수 부산광역시 서구청장 귀하
제출 서류	① 청년 창업자 임차료 지원사업 참여 신청서 ② 참여자 서약서 ③ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서 ④ 주민등록표 초본 ⑤ 가족관계증명서(상세) ⑥ 사업자등록증명원			⑦ 사업장 임대차계약서 ⑧ 임차료 이체 확인 서류 ⑨ 2025년 매출 증빙 서류 ⑩ 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서 ⑪ 신청자 본인 명의 통장 사본 ⑫ (필요시) 공동대표 위임장 ⑬ (필요시) 행정정보 공동이용 사전동의서

[서식 2]

「서구 청년 창업자 임차료 지원사업」참여자 서약서

본인은 서구에서 시행하는 「서구 청년 창업자 임차료 지원사업」 참여 신청서를 제출함에 있어, 다음과 같은 기본 이행사항을 준수할 것을 서약하며, 이를 위반할 경우 지원 사업 중지 또는 지원금 환수 등 모든 조치에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

1. 「서구 청년 창업자 임차료 지원사업」은 전월 실제로 납입한 임차료에 대하여 이체확인증 등의 증빙자료를 확인 후 다음 달 임차료를 지원합니다.

2. 제출서류는 공고일 이후 발급분만 인정하며 필요시 추가 자료를 요청할 수 있습니다.

3. 제출서류 기재사항 착오 및 누락, 구비서류 미제출 등 필수 제출서류가 미비한 경우 부적격 처리됩니다.

4. 중앙, 지방자치단체 및 타 기관의 유사 창업지원 사업(창업 공간 지원, 임차료 지원 등)을 받고있는 경우 중복하여 지원받을 수 없으며, 본 사업에 참여할 경우 정부 및 타 지자체 동일·유사사업에 대한 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 신청 내용이 자격요건에 적합하지 않거나 허위·착오·부정한 방법으로 신청한 사실이 확인되어 발생하는 선정 취소 및 지원 중단, 환수 등 불이익은 신청자가 부담합니다.

6. 선발자는 지원기간 중 사업장 및 거주지의 이전, 임대차계약 변경 등 어떠한 자격 변경사항이나 지원 중단 사유 발생 시 지체없이 서구에 신고하여야 하며, 미통보 및 통보 지연, 연락불능 등으로 발생하는 불이익은 신청자가 부담합니다.

7. 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 신청한 사실이 확인된 경우 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거, 지원 중지 및 환수 조치될 수 있음을 확인합니다. 이 경우, 향후 「서구 청년 창업자 임차료 지원사업」은 재신청할 수 없습니다.

2026년       월       일

신 청 인(대표자) :                      (서명 또는 인)

※ 서명 시, 자필서명 필수

부산광역시 서구청장 귀하

[서식 3]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

1. 개인정보의 수집 ․ 이용에 관한 사항

□ 「개인정보 보호법」제15조에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집 ․ 이용하기 위하여 동의를 구합니다.

개인정보 수집 · 이용 목적		서구 청년 창업자 임차료 지원사업 대상자 심사 · 선정, 통계자료 수집, 정책자료 활용(사업 관련 연구 · 설문조사 포함), 정책 안내 · 홍보 등
수집하는 개인정보 항 목	기본항목	성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 사업자등록번호, 사업장 정보
보유 · 이용 기간		동의일로부터 관련 업무 종료일까지 지원 종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 「개인정보보호법」 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.
개인정보수집 동의 거부의 권리		귀하는 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 해당 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따라 다음과 같이 제3자에게 개인정보를 제공하기 위하여 동의를 구합니다.

개인정보를 제공받는 자	서구, 유사 사업 시행 중인 중앙부처 및 타 지자체 등
제공받는 자의 이용목적	동일·유사 사업 중복지원 여부 조회 등
제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호 등
보유 · 이용 기간	동의일로부터 관련 업무 종료일까지 지원 종료 후 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 「개인정보보호법」 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.
개인정보수집 동의 거부의 권리	귀하는 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 해당 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 고유식별정보 처리 동의

□ 「개인정보 보호법」 제24조에 따라 다음과 같이 고유식별정보를 처리하기 위하여 동의를 구합니다.

수집 · 이용 목적	서구 청년 창업자 임차료 지원 사업 신청자 선정, 본인 확인 및 자격증빙 등
수집하는 개인정보 항목	주민등록번호, 사업자등록번호
보유 · 이용 기간	동의일로부터 관련 업무 종료일까지
개인정보수집 동의 거부의 권리	귀하는 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 해당 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.
위와 같이 고유식별정보를 처리하는 데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2026년     월      일

본인은 위 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

신 청 인(대표자) :                   (서명 또는 인)

※ 서명 시, 자필서명 필수

부산광역시 서구청장 귀하

[서식 4(필요시)]

위   임   장

* 선택 서류 : 공동대표인 경우 작성
수임인 (대리인)	성 명		(인)
	생년월일
	연 락 처
	주 소
위의 사람을 본인의 대리인으로 정하여 「서구 청년 창업자 임차료 지원사업」 신청 등 일체의 권한을 위임합니다. 2026년 월 일 부산광역시 서구청장 귀하
위임인	성 명		(인)
	생년월일
	연 락 처
	주 소
위임인	성 명		(인)
	생년월일
	연 락 처
	주 소
위임인	성 명		(인)
	생년월일
	연 락 처
	주 소
붙임 : 수임인 및 위임인(공동대표인) 신분증 사본

[서식 5(필요시)] ※ 동의서 제출 시 지원 자격 증명을 위해 매월 월세 이체 내역만 별도 제출

행정정보 공동이용 사전동의서

접수번호		접수일시
이용기관 명칭	부산광역시 서구
이용사무(이용목적)	서구 청년 창업자 임차료 지원사업
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)	보유: 5년 / 이용: 지원 자격 확인 기간
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	성명, 전화번호, 고유식별번호(주민등록번호)
공동이용 행정정보(첨부서류)	건강보험자격득실확인서 부가가치세과세표준증명 부가가치세면세사업자수입금액증명 사업자등록증명 주민등록표 등·초본
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 서구청의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 서구청은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 주민등록번호를 기재하여 주십시오. 주민등록번호( - ) 년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) ※ 서명 시, 자필서명 필수 전화번호: 부산광역시 서구청장 귀하