서식 7		청년 일경험 프로그램 참여기업 신청서

청년 일경험 프로그램 참여 신청서
1. 사업장 현황
사 업 장 명					대 표 자 명
사업자등록번호 (법인번호)					고용보험 사업장 관리번호
연 락 처
소 재 지
주 된 업 종					고용보험 피 보 험 자 수				명
기업구분		[ ] □ 중소기업 □신기술·신성장유망기업□강소기업·청년친화강소기업□우수벤처기업 □우수 중소기업(경영혁신형․기술혁신형 중소기업) □사회적기업□ 기타 중소기업 [ ] □ 중견기업 [ ] □ 대기업 [ ] □ 기타(비영리 법인 등)
회사 소개 및 주요사업
체험 프로그램 참여 이력		참여사업명		참여기간				주관부처(기관)
2. 담당자 정보
담 당 부 서					담 당 자 명
전 화 번 호					이 메 일
3. 운 영 계 획
일경험 유형		□ 프로젝트형 □ 인턴형 □ ESG 지원형
일경험 기간 (참여자 기준)		□ 프로젝트형[ ] 개월 □ 인턴형 [ ] 개월 □ ESG 지원형 [ ]
수행업무(직무)		국가직무능력표준(NCS) 세분류 참조하여 작성
참여자 자격요건		(해당업무가 별도 자격 등 필요한 경우) □ 없음, □ 있음[ 자격내용 ]
체험 형태		1주 일, 1일 시간			체험비(인턴형)				원
4. 기 타 사 항
운영기관과의 관계		운영기관의 대표 및 임직원(직계존비속 포함)이 운영하는 기업(단체) 또는 계열 관계사인지 여부 ( □ 해당 / □ 해당없음)
□청년 일경험 프로그램□ 사업 참여를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
						신청인 (대표자)				(서명 또는 인)
재단법인 부산디자인진흥원			귀하
첨부서류	1. 참여자격 확인 서류(사업자등록증 또는 고유번호증, 강소기업 확인서 등) 2. 운영계획서(인턴형)

서식 38

참여요건 확인서

<참여기업용>

확 인 서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 신청기업 개요

사업장명

대표자명

소재지

사업자등록번호

■ 확인내용

확인사항

① 참여 신청 직전 월말 기준 고용보험 피보험자수 10인 미만 기업

［  ］예 ［  ］아니오

①-1.「벤처기업육성에 관한 특별조치법」에 따른 벤처기업,「기술혁신형 중소기업 제도 운영규정」,「경영혁신형 중소기업 제도 운영규정」에 따른 경영혁신형 및 기술혁신형 중소기업, 「사회적기업 육성법」에 따른 사회적 기업
* 10민 미만 기업 참여 가능

［  ］예 ［  ］아니오

② 소비･향락업 등에 해당하는 업종

※ 「중소기업 인력지원 특별법」 제3조 및 시행령 제2조,｢청소년보호법｣ 제2조제5호,
｢풍속영업의 규제에 관한 법률｣ 제2조, ｢사해행위 등 규제 및 처벌 특례법｣ 제2조에 해당하는 업종

ex) 단란주점업, 유흥주점업, 노래연습장업, 비디오감상실업, 게임제공업, 무도장운영업,
목욕장업, 숙박업, 복권발행업, 기타 갬블링 및 베팅업 등

［  ］예 ［  ］아니오

③ 임시 및 일용 인력 공급업 또는 근로자 파견업에 해당하는 사업

［  ］예 ［  ］아니오

④ 「근로기준법」제43조의2에 따라, 임금 등을 체불하여 명단이 공표된 사업장(사업주),
「근로기준법」제43조4에 ᄄᆞ라 상습체불사업주로 지정된 자

※ 확인방법: 고용노동부 홈페이지 → 정보공개 → 체불사업주 명단 공개

［  ］예 ［  ］아니오

⑤ 「산업안전보건법」제10조에 따라, 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장(사업주)

※ 확인방법: 고용노동부 홈페이지 → 정보공개 → 사전정보공표목록 → 산재예방/산재보상
→ 사업장의 산업재해 발생 건수 등 공표

［  ］예 ［  ］아니오

⑥ 「초․중등교육법」 및 「고등교육법」에 따른 학교

［  ］예 ［  ］아니오

⑦ 직장 내 성희롱, 괴롭힘과 관련하여 ’24~25년 기간 중 과태료 처분을 받은 사업장(사업주)

［  ］예 ［  ］아니오

⑧ 청년일경험지원사업 참여기간 중 참여 제한사유 발생 시 즉시 운영기관에 이 사실을 고지할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

▶ (유의사항) 사업주(대표자)의 배우자, 직계존속, 비속에 해당하는 자의 일경험 참여 제한    ［  ］확인

본인은 위의 내용을 충분히 이해하였고, 본 프로그램의 운영과 관련한 모니터링 및 점검, 조사가 실시될 경우 통합지원센터 및 운영기관의 조사 등에 성실히 응할 것을 약속하며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 형사고발, 약정해지, 지원금 반환명령, 재참여 제한, 제재부가금 부과 등의 불이익 조치를 받을 수 있다는 점을 안내받아 충분히 이해했음을 확인합니다.

［  ］예    ［  ］아니오

년     월     일

확인자(대표자)

(서명 또는 인)

재단법인 부산디자인진흥원  귀중

1주 5일, 1일 5시간

1주 37.5만원

[예] 체크

유의사항 꼭 체크 바랍니다.