보조금 지원신청서(안)

서식2

<붙임 1>

신청서 작성 시 유의사항

❍ 사업신청 서식 작성내용은 사실에 근거하여야 하며, 사업심사‧선정의 기본 자료로 활용되므로 성의 있게 작성하여야 함.

❍ 사업계획서에 허위의 사실을 기재하거나 기타 부정한 방법 등으로 보조금을 교부 받은 기업은 관련법에 의거 처벌 및 보조금을 환수함.

❍ 보조금은 지원금액 상한액(5백만원) 이내에서 지원되므로 이를 고려하여 신청할 수 있으며, 자부담 예산은 반드시 20%이상 편성하되, 다른 예산과 중복하여 편성해서는 아니 되고, 실제 집행할 수 있는 금액이어야 함.

* 자부담 예산도 보조금과 동일 기준으로 편성·집행하여야 하며, 사업종료 후 정산서를 제출하여야 함.

❍ 예산은 사업목적 및 성과를 감안하여 보다 구체적으로 편성

❍ 사업비는 사업 선정 후 제출한 실행계획서대로 집행하여야 함.

단, 불가피하게 사업계획을 변경할 경우, 사전에 시‧군과 협의하여야 함.

※ 회계처리 기준

❍ 예산집행은 보조사업의 목적과 예산서(실행계획서)상의 편성내역과 부합하는지 여부를 확인한 뒤 집행

❍ 보조금은 별도의 보조금 관리통장과 회계장부에 의해 관리하여야 하며 집행의 투명성 제고 등을 위해 보조금결제전용카드를 발급, 사용

❍ 영수증은 신용카드, 세금계산서 등을 원칙으로 함

❍ 시공자 선정 및 계약 시 ｢지방자치단체 입찰 및 계약집행 기준｣ 준용

단, 자부담 비율이 50%이상인 경우 적용 제외

❍ 시공자 선정 시, 도내 업체 선정 권고

❍ 에너지 성능 개선을 위한 고효율 창호·단열재·조명 설비 설치 등 노력 권고

❍ 휴게시설 화재 예방을 위해 난연재 또는 불연재 사용을 권고함

2026년 노동자 휴게시설 지원사업 지원신청서

사업장현황

사 업 장 명

대 표 자

등록일자
(등록번호)

.  .  .

(번호              )

소  재  지

전화번호

FAX

실 무

담당자

직위(급)

성명

핸드폰

e-mail

상시근로자 수*

(명)

총   명

여성   명, 남성   명

정규직   명, 비정규직   명

[기재요령]

* 상시근로자 수 : 신청일 기준, 이전 달의 고용보험 가입 근로자 수

신청현황

신 청 사 업 명

사 업 비(단위 : 천원)

계

보조금

자부담

본관 노동자 휴게실 신설

OO동 공장 휴게실 개보수

기타

보조사업자는 휴게시설 조성 관련 법령상 필요 절차(ex 건축(증축)허가, 가설구조물 신고 등) 확인 및 이행
(미이행에 따른 불이익은 보조사업자 책임)

붙임과 같이 2026년 노동자 휴게시설 지원사업을 신청합니다.

2026년     월       일

신청기업명 :                          (직인)

거제시장  귀하

[첨부서류]

1. 사업계획서(현장사진, 견적서, 설계내역서) 1부

2. 단체(기업) 소개서 1부

3. 지원자격확인 및 사업장 정보 수집‧이용‧제공에 관한 동의서 1부

4. 건물주 동의서, 시설물 유지동의서 각 1부(기존 휴게시설 내 물품 구입 시 불필요)

5. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부

6. 기타 증빙서류 각 1부

① 사업장 현황 확인 : 사업자등록증(고유번호증), 중소기업확인서, 건축물대장 등

② 상시 근로자 수 확인 : 고용보험 사업장 취득자 명부

③ 기타(가점) : 안전보건교육일지, 25년 사업장 건강검진 대상자 명부, 가족친화 우수기업 인증서류 등

※ 5. 행정정보 공동이용 사전동의서 제출 시 첨부서류 6-① 제출 생략 가능

※ 공동 휴게시설 지원은 대표기관이 신청(기타 증빙서류(등록증, 결산보고서 등)는 참여기관도 제출)

사업계획서(안)

서식3

<붙임 2>

2026년 노동자 휴게시설 지원사업 사업계획서(안)

1. 사 업 명 : 2026년 ○○시·군 노동자 휴게시설 지원사업

2. 사업목적 및 필요성

❍ * 보조금 지원이 필요한 사유 등을 기재

3. 사업내용  (세부내용 등 구체적으로 작성)

❍ 위치 / 면적 :

❍ 이 용 대 상 :

❍ 신청내용

-

-

4. 일정별 세부 추진계획

일 정	계 획	추진내용	비 고
		철거공사
		바닥교체, 도배 등

5. 기대효과

❍

❍

6. 소요예산

❍ 총사업비 :        천원(도비     , 시군비      , 자부담        )

❍ 항목별 세부내역

(단위 : 천원)

세부 사업	지출항목	총 사 업 비			산 출 내 역 (부가가치세 포함)
		계	보조금	자부담
휴게시설 조성	합 계
	철거공사				o
	휴게시설 신설				o
	냉‧난방기 설치				o

※세부사업 내 동일한 부기사업명으로 섞어서 집행하는 행위 지양

7. 현장사진(내·외부사진)

2026년 노동자 휴게시설 지원사업 변경사업계획서(안)

1. 사 업 명 : 2026년 노동자 휴게시설 지원사업

2. 사업변경목적

❍

3. 사업변경내용  (세부내용 등 구체적으로 작성)

❍ 신청내용

-

-

4. 일정별 세부 추진변경계획

일 정	계 획	추진내용	비 고
		철거공사
		바닥교체, 도배 등

5. 기대효과

❍

❍

6. 소요예산

❍ 총사업비 :        천원(도비     , 시군비      , 자부담        )

❍ 자부담 확보방안 :

❍ 항목별 세부내역

(단위 : 천원)

세부 사업	지출항목	기존			변경			산 출 내 역 (부가가치세 포함)
		계	보조금	자부담	계	보조금	자부담
휴게시설 조성	합 계
	철거공사							o
	휴게시설 신설							o
	휴게시설 개보수							o
	냉‧난방기 설치							o

※세부사업 내 동일한 부기사업명으로 섞어서 집행하는 행위 지양

단체(기업) 소개서

기 업 명

설 립 일

대표자명

소 재 지

주       소

(우편번호)

홈페이지 주소

연 락 처

전화번호

팩스번호

E-mail

단체(기업)

연혁

○ '81.12. 8  ○○ 창립

○ '91.10.10  ○○

○ '99. 2.16  ○○

○ '06. 7.15  ○○

상시 근로자 수

○○ 명 ( 남 ○○ 명  / 여 ○○ 명  )

보조금 지출시 결재라인

(책임자 순)

직위	성명	담당업무	비고
대표
총무
실무책임자

설립목적

주요사업

지원자격확인 및 사업장 정보 수집‧이용‧제공에 관한 동의서

서식5

<붙임 4>

지원자격확인 및 사업장 정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

1. 사업장 참여자격 확인

노동자 휴게시설 지원사업에 참여하는 사업체의 참여자격 및 지원요건(임금체불 등)을 확인하기 위한 것으로 거짓으로 작성한 경우에는 참여 제한의 불이익을 받을 수 있으며, 거짓에 의한 보조금 수령이 확인되는 경우 추후 보조금 환수 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

1. 중앙부처 또는 자치단체(타 지자체 및 동일 지자체 내 타부서)로부터 동일‧유사한 사유로 재정지원을 받고 있나요	□예	□아니오
2. 임금 등 체불이 있나요	□예	□아니오
3. 국세․지방세 및 세외수입을 완납하였나요	□예	□아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2026년    월     일

대표자 :	(서명 또는 인)

2. 사업장정보 수집･이용에 관한 동의서

「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 정보 주체로부터 사업장(개인)정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 정보 주체가 되는 이용자께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 사업장(개인)정보의 수입 및 이용목적

2026년 노동자 휴게시설 지원사업 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 사업 진행, 사업종료 후 사후관리 등

2. 수집하는 사업장(개인)정보의 항목

성명, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장관리번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항 등

3. 사업장(개인)정보 보유기간 : 5년

4. 개인정보의 제3자 제공

개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않음. 다만 필요한 경우 개인정보는 사전에 동의한 경우에 제한적으로 제공됩니다.

5. 거부권 및 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있는 권리가 있습니다. 다만, 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 휴게시설 지원사업 신청자격 검토, 평가, 선정, 사업추진, 사후관리 등이 불가능하므로 사업 신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

<사업장(개인)정보 수집·이용 동의>

사업장(개인)정보의 수집 및 제3자 제공 : (동의함 □   동의하지 않음 □)

2026년    월     일

대표자	(서명 또는 인)

건물주 동의서(건물주가 다를 경우)

서식6

<붙임 5>

건물주 동의서

○ 사 업 명 :

○ 사업내용 :

○ 소 재 지 :

○ 건 물 주 :

○ 사용기간 :

“2026년 노동자 휴게시설 지원사업”과 관련하여, 상기 소재지의 (회사명      ) 내 ○○○○ 신설(개보수)공사의 추진에 대하여 건물주로서 동의하였음을 서약합니다.

2026.    .     .

건물주(임대인) :               (인)

※ 건물 공유자가 여러 명일 경우 모두 동의서 제출

시설물 유지동의서(안)

서식7

<붙임 6>

시설물 유지동의서

본 업체(대표)는 다음 사항에 해당되는 경우 지원받은 보조금 전액을 경상남도 및 해당 시‧군에 반환(통보일로부터 1개월 이내)할 것을 확약합니다.

○ 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받아 사용한 경우

○ 사업 완료 후 3년간 지원설비를 지원목적에 부합되도록 유지‧관리‧사용하지 않은 경우

○ 사업 완료 후 3년간 지원설비를 임의매각‧훼손‧분실한 경우

※ 휴업의 경우 휴업 기간을 제외하여 3년을 산정한다.

2026.     .     .

업 체 명 :

대 표 자 :            (인)

행정정보공동이용 동의서

서식8

<붙임 7>

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 :

2. 이용사무(이용목적) :

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	사업자등록증	5	4대 사회보험료 완납 증명서
2	휴·폐업 사실 증명서	6	국세 납세 증명서
3	(중소기업인 경우)중소기업 확인서	7	지방세 납세 증명서
4	건축물대장

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허 ) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2026년     월   일

대상자   본인           성    명 :                 (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

현장조사표(안)

서식9

휴게시설 현황조사표
○ 신청단체(법인)명 :				○ 대표자 :
○ 단체현황
상시근로자 수	OO 명(남 OO 명 / 여 OO 명)
○ 요청사항
□ 신설 □ 개보수 □ 냉난방시설(천장형·벽걸이·스탠드 에어컨) □ 식수 설비(정수기 등) □ 비품 구입
○ 휴게시설 현황 : 휴게시설 설치·관리기준 참고하여 범위 내 공간 확보 등 가능 여부 확인
일반현황
면적 / 높이	㎡ / m		건축년도		년
위치 / 형태	지상 / 지하 / 기타 입식 / 좌식		이용자		명
남·녀 구분	여 / 부		접근성 (사업장-휴게시설)		(기준: 휴게시간 30분 기준, 왕복 6분) 양호 / 보통 / 이용불편
시설현황
냉방시설	예시) 에어컨, 선풍기 등		난방시설			예시) 바닥난방, 전기히터 등
샤워시설	유 / 무		화장실			유 / 무
기타물품 등
바닥(장판)		깔끔 / 보통 / 지저분	벽지(벽페인팅)				깔끔 / 보통 / 지저분
유해물질 (화재·폭발위험, 분진, 소음 등)		유(종류 : ) / 무	조명(100~200Lux)				밝음 / 보통 / 어두움
습도(50~55%)		적정 / 불쾌	가습기, 제습기 (냉난방기 제습기능 확인 등)				유( 개) / 무
환풍기		유( 개) / 무	창문				유( 개) / 무
의자		유( 개) / 무	탁자				유( 개) / 무
정수기		유( 개) / 무	휴게시설 관리 담당자				예시) 홍길동
기타편의시설		예시) 쇼파, 안마기, TV, 전자레인지, 냉장고, 세탁기 등
특이사항
○ 총 평
※ 제출 서류와 실제 시설 현황의 일치 여부 및 심사기준표 상 `사업의 시급성', `사업계획 구체성' 항목 확인
○ 현장사진(내·외부)

심사기준표(안)

서식10

심 사 기 준 표

❍ 사     업     명 :

❍ 신청단체(법인)명 :

항 목	심 사 내 용	적격여부	부적격 사유
적격여부	․ 사업신청 적격 여부 - 동일단체 이중지원 여부, 해당 사업 및 지방보조금 지원 제외 대상 단체 및 사업 여부

구 분	항목	심사내용	배점기준	배점	심사 점수
계	분야 항목			100
사업의 시급성 (30)	① 사업의 시급성	□ 휴게시설 미설치 □ 휴게시설의 노후불량, 열악한 정도 등	미 설 치 : 30 매우높음 : 26 높 음 : 22 보 통 : 18 낮 음 : 14	30
사업의 적합성 (55)	② 사업의 영세성	□ 사업장 상시근로자 수	10인 미만 : 20 10~19인 : 17 20~29인 : 14 30~39인 : 11 40~49인 : 8	20
	③ 사업계획 구체성	□ 사업 대상, 지역, 세부추진계획 등 사업계획의 구체성	탁 월 : 20 우 수 : 17 양 호 : 14 미 흡 : 11 취 약 : 8	20
	④ 운영계획 적정성	□ 휴게시설 관리 및 이용 방안의 적정성	탁 월 : 15 우 수 : 13 양 호 : 11 미 흡 : 9 취 약 : 7	15
예산의 적정성 (15)	⑤ 사업비 적정성	□ 지원신청 금액이 사업규모, 추진방법, 사업목적 등에 적정한 금액인지 여부	탁 월 : 15 우 수 : 13 양 호 : 11 미 흡 : 9 취 약 : 7	15
가점기준(3)
가점 점수	노동자의 보건안전증진 노력사항	□ 2025년 안전보건교육(정기교육) 이행 건수	3회 이상	1
		□ 2025년 노동자 건강검진 수검률	70% 이상	1
	가족친화 우수기업	□ 가족친화 우수기업 선정 여부	여 / 부	1

※ 각 항목별 득점은 배점을 초과할 수 없으며, 어느 한 항목이라도 제출서류가 미비한 경우 해당과목 0점(가점기준 제외)

- 확인서류 : 상시근로자수(고용보험 사업장 취득자 명부, 근로자명부, 임금대장 등), 안전보건교육 이행건수                   (안전보건교육일지, 교육 이수증 등), 건강검진 수검률(2025년도 사업장 건강검진 대상자 명부)

가족친화 우수기업 인증서류(가족친화지원사업사이트 캡처본)