우선 순위	산업단지 대상 여부
1	(○, ×)

기업환경개선(중소기업) 사업 계획서

1. 일반현황

□ 시 ․ 군명 : 안산시

□ 지원분야 : 노동복지(노동환경) / 소방안전(작업안전) / 소방안전(소방시설)

□ 사 업 명 : 27년 “ 업체명 ” 기업환경개선사업

□ 사업신청기업 현황

소 재 지
회 사 명
대 표 자			사업자 번호
전화번호			팩스번호
업 종			종업원 수	계 (남 ,여 )
기업인증 등	• 뿌리기업 ( O / X ) • 경기도 유망 중소기업 인증기업 ( O / X ) • 일자리 우수기업 인증기업 ( O / X ) • 경기도 유망기후테크 지정기업 ( O / X ) • 경기도 기업 RE100 참여기업 ( O / X ) • 산업재해 미발생 기업* ( O / X ) * 최근 3년 사업장 산업재해율 조회결과서(한국산업안전보건공단 발급) 상 무재해 • 노동안전보건 우수기업 ( O / X )
여성기업	가 / 부	장애인 고용		명
공장등록여부	등록 / 미등록 공장건축면적 500m2 미만인 경우	매출액 (3년 평균)		00억
		순이익 ※ 전년도 재무재표(표준손익계산서) 당기순손익 확인		00억
기 타	※ 기숙사는 필히 등기상 소유주 명기하시기 바람.

2. 사업개요

□ 사업목적

◦

◦

□ 사업내용

◦ 위  치 :

(단위 : 천원)

사업기간	총사업비	사업규모(사업량)
～

□ 사업비 산출내역

(단위 : 천원)

세부사업명 (업종별)	사업규모(단위)	사업비
		계	도비	시군비	자부담
지붕방수	125㎡
작업대	2set
계

※ 1) 산출내역 증빙자료(견적서 등) 첨부 및 사업규모 사업량(㎡,set) 필수 기재

2) 기업환경 개선사업 재원비율 지원금(도비 30%, 시비70%) + 자부담(순이익 구간별)

□ 추진계획(일정)

* 사업 착수일, 완료예정일 등 사업추진 단계별 추진일정 기술

◦ 사업 추진 :
◦ 사업 착수일 :
◦ 완료예정일 :	2027.10.까지 완료예정

□ 기대효과

◦

* 기업 활성화, 지역경제 기여도 등 예상 가능한 분석결과 요약 기술

3. 동의확보 및 사후관리 계획

□ 동의확보 여부

◦ 착공 전까지 자부담 및 사업비 확보 동의여부 : 동의 / 비동의

◦ 3년간 시설물 유지 동의여부               : 동의 / 비동의

◦ 건물주 및 임대인 동의여부                : 자가 / 동의

* 서식1(자부담 사업비 확약서), 서식2(시설물유지 동의서), 건물주 및 임대인 동의서 제출

* 사업비확보 및 동의 불가 시 사업추진 불가

* 건물주 및 임대인 동의 불가 시 사업추진 불가

□ 사업비 확보 계획 (구체적 기재)

◦ “사업비 금액 ” 기 확보

◦

□ 사후 운영․관리계획

◦ “ 사후 운영담당자 ”

◦

◦

5. 위치도 및 현장사진

위    치    도

현  장  사  진 1

현  장  사  진 2

현  장  사  진 3

사업 예상 도면 (설치위치) 예시

※ 작성요령: 건축물의 용도 위주로 개략적으로 위치, 면적, 공사 계획만을 표시합니다.

(서식1)

사업비 확약서 (예시)

○ 사 업 명 :

○ 지원분야 :

○ 사업내용 :

○ 총 사업비 :

○ 자부담 금액 :

본 업체는 “2027년 기업환경 개선사업” 추진에 따른 자부담 (□20%, □25%, □30%)( ○○○○원)을 사업 착공 전까지 반드시 부담하고, 총 사업비 미확보 시 사업추진 불가에 이의를 제기하지 않음을 확약합니다.

2026.    .     .

업 체 명 :

대 표 자 :          (인)

(서식1-1)

시설물 유지동의서 (예시)

본 업체(대표)는 다음 사항에 해당되는 경우 지원받은 보조금 전액을 경기도 및 해당 시‧군에 반환(통보일로부터 1개월 이내)할 것을 확약합니다.

○ 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받아 사용한 경우

○ 사업 완료 후 3년간 지원설비를 지원목적에 부합되도록 유지‧관리‧사용하지 않은 경우

○ 사업 완료 후 3년간 지원설비를 임의매각‧훼손‧분실한 경우

※ 휴업의 경우 휴업기간을 제외하여 3년을 산정한다.

2026.    .     .

업 체 명 :

대 표 자 :          (인)

<서식2> 법위반사실 여부 확인를 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템(보탬e) 정보 활용을 위한 동의서

■ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

■ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

■ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

■ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

수집하는 기본 개인정보 항목 (사업 담당자)	필수항목		성명, 회사명, 연락처 (휴대폰 번호)
	수집정보	성 명 (담당자)
		회 사 명
		휴대폰번호 (담당자)
		이메일 주소(담당자)
개인정보의 수집 및 이용목적	성명, 휴대폰번로, 이메일 주소 : 사업 신청서 및 대상자 선정, 공지사항 전달 - 지원 대상자 선정이 되지 않은 경우 즉시 삭제합니다.

<서식3> 법위반사실 여부 확인를 위한 동의서 및 확인서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법위반사실확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 안산시장

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시 까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의 의함  □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

안 산 시 장 귀하

사업사실 여부 확인서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회)공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 사전에 고지 받고 이에 동의합니다.		□
유의사항 고지 및 안내 (중요)	동의	부동의
기업환경 개선사업 추진에 따른 사업비는 미확보 시 사업 추진을 하지 않으며, 보조금 지급 전 사업비 전액 확보 지급 후 완료함를 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□
2027년 10월 이전 사업완료에 동의하며, 정당한 사유없이 2027년 10월 이전까지 사업진행을 지연할 경우 지원사업에서 제외됨을 고지받고 이에 동의합니다.	□	□
1) 사업비 20백만원(VAT제외) 초과인 공사, 물품의 구매인 경우 국가종합전자 조달시스템을 이용하여 체결 추진해야함. (수의계약 제외대상 제외) 2) 건축 (바닥,지붕,도색 등 복합공정은 종합건설업 발주) 토목, 기계, 전기, 소방, 통신, 물품, 용역만 공정분리 할 수 있습니다. 3) 해당사업는 물품구입과 단순시공으로 별도 발주를 불인정 하므로, 물품구입은 물품 지정장소 설치만 가능	□	□
제출하신 서류는 사업선정 후 폐기를 원칙으로 하며, 서류 일부누락 및 미인정 서류제출는 신청인 책임 임에 동의 합니다. (사업선정 이후 1주일 이내 방문하시어 반환을 요청 할 수 있습니다)	□	□
위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 안산시 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :                (서명 또는 인)

안 산 시 장 귀하

서식4)

사업추진 동의서 (예시)

(임대·전대공장에 한함/ 건물주 인감증명서 첨부)

❍ 사 업 명 :

❍ 사업내용 :

❍ 사 업 장 :

위 사업장 내 추진되는 2027년 소규모 기업환경 개선사업 시설 개·보수 공사에 대하여 동의합니다.

건물 소재지
건물소유주 인적사항	주소
	연락처		생년월일

2026.    .    .

건물소유주[임대인] :           (인)