[서식 1]

고령친화산업지원센터

｢에이지테크 산학공동 실증기반 제품 사업화 지원사업｣ 신청서

신청 기업 기본정보

기업명			사업자등록번호
법인등록번호			설립일
사업장 주소
전화번호			팩스번호
대표자 성명			대표자 연락처		(전화) (e-mail)
실무담당자			담당자 연락처		(전화) (e-mail)
업종/업태			상시근로자 수		총 명 (4대보험 기준)
최근 3개년 매출액 (단위:백만원)	23년 : 24년 : 25년 :		주력 지원 분야		□ 헬스케어 □ 그린바이오 □ 안티에이징 □ 기타
신청분야	□ 헬스케어	□ 그린바이오		□ 안티에이징		□ 기타( )

2. 신청 과제 개요 및 의무사항 확약

과제명(신청명)
제품명
지원신청금액	금 15,000,000원 (VAT포함) ※초과 소요액은 기업 자부담
공급기업(외주처)	(기업명) (대표자) (사업자번호)
실물 보유 요건 (필수 검증사항)	개선 대상 제품의 실물 보유 여부 : □ 보유 완료 □ 미보유 ※사용성 평가(리빙랩)가 가능한 수준의 실물 미보유 기업은 지원 제외
사업 의무사항 사전확인 및 동의	주관대학(광주대) 참여 교수와의 산학공동 수행 및 매칭 동의 : □ 동의함 주관대학 학생 1명 이상 인턴십 고용 및 급여 자체 부담(지원금 집행 불가) 동의 : □ 동의함 사전․사후 사용성 평가(2회) 및 병행 사업화지원(인증/BM 등) 전 단계 참여 동의 : □ 동의함

3. 제출 서류 목록

첨부서류

필 수

1. 지원신청서 및 사업계획서 각 1부

2. 사업자등록증(지사의 경우 별도 사업자등록증 및 실적 증빙 포함) 1부

3. 최근 3개년(23~25년) 재무제표 각 1부

4. 4대보험 가입자 명부 1부

5. 국세 및 지방세 납부증명서 각 1부

6. 개인정보 제공, 수집, 이용동의서 각 1부

7. 신청자격 적정성 확인서 및 청렴서약서 각 1부

8. 외주기관 사업자등록증 및 견적서(※ 비교견적서 2부 추가 제출 필수)

선 택

9.  지식재산권 (특허·상표권·디자인·프로그램·실용실안 등) 보유 현황 각 1부

10. 표준인증 보유 현황 각 1부

11. 제품 카탈로그 및 제품 설명서 각 1부

(재)광주테크노파크 고령친화산업지원센터에서 에이지테크(고령친화산업) 관련 기업을 대상으로 지원하는 ｢에이지테크 산학공동 실증기반 제품 사업화 지원사업｣ 신청서를 제출합니다.

2026	년		월		일

기업명 :                      대표자 :              (인)

(재)광주테크노파크 원장 귀하

[서식 2]

기업 현황

기업명

회사 비전 및 주요사업 분야

※기업의 핵심 사업영역 및 시니어케어/에이지테크 관련 비전 간략 기술

회사

소개

○ 회사 주요 연혁 (회사 주요연혁 간단히 기술)

- 1999. 10. 02. ㈜ooo 설립

- 2001. 01. 23. 기업부설연구소 설립

개선 대상

제품 현황

제품명(시제품명)

개발완료일

제품 주요 기능

및 특징

제품 실물 사진

(필수 첨부)

[제품 전체 외관 실물 사진]	[제품 전체 외관 실물 사진]

주요

인증

현황

인증명

(KGMP, CE 등)

등급

제 품 명

기타

실적

○ 기타 실적

-특허, 논문 등 주요 지식재산권 간단히 기술

[서식 3]

세부 사업계획서

- (예 : 시니어 일상생활 편의성 증진을 위한 OOO 제품의 실증 기반 고도화) -

※ 사업계획서 작성 안내(공고문 평가 지표 반영 필수)

- 세부 사업계획서는 공고문의 평가항목을 고려하여 10페이지 이내로 작성합니다.

- 본 사업은 외주용역비(설계/시제작/금형 등)만 지원하며, 재료비/부품구입비/양산비/인건비는 지원 불가합니다.

본 작성 안내 및 작성 요령은 제출 시 삭제 바랍니다.

1. 제품의 개요

품목명
주요 기능 및 특징	- 지원받고자 하는 제품의 주요 기능 및 특징에 대해서 기술
개념도 또는 제품 사진	[제품 사진] 개념도 또는 제품 사진 첨부

2. 사업 목표 및 내용

(1) 지원 필요성

- 기존 제품의 시장 경쟁력(시장규모 및 경쟁제품 대비 강점 등) 및 고령자‧돌봄 환경에서의 사용상 한계/애로사항 기술

- 제품 고도화 및 실증(사용성 평가)의 필요성 기술 및 수요실증 참여 계획을 구체적으로 기술

◦ 국내외 시장 현황 및 경쟁력 분석

-

-

◦ 기존 제품의 한계점 및 사용성 애로사항

-

-

◦ 리빙랩 실증(사용성 평가)의 필요성

-

-

실증 대상 사용자	연령대 / 특성 : 예상인원 : 명
실증 시나리오	- 예 : 이동, 착탈의, 식사, 배변, 위생 등 일상생활 동작 중 제품 사용 현황
개선 효과 검증 지표	- 예 : 과업 성공률, 수행 시간, 오사용 건수, 만족도 점수 등

(2) 지원 목표

- 본 사업(실증 및 고도화)을 통해 도출하고자 하는 최종 결과물 및 목표 성능 기술

- 1차 실증 및 2차 실증을 통해 달성하고자 하는 구체적 목표치 제시

◦

-

-

(3) 세부 수행 내용

- 제품 고도화 방안 : 고도화의 구체적인 방안(기구 재설계, 워킹목업/금형 수정, 기능 보완 등)

- 산학공동 및 사업화 연계 : 주관대학(광주대) 참여교수 자문 분야, 학생 인턴십 업무, 인증/BM 연계 계획 등 기술

◦ 제품 고도화 세부 추진 방안

-

-

◦ 주관대학 산학공동 수행 및 학생 인턴십 활용 계획

-

-

◦ 병행 사업화 지원 프로그램 연계 활용 계획

-

-

(4) 추진 계획

내 용	‘26년 4월			‘26년 5월				‘26년 6월				‘26년 7월
	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
예)제품 설계
예)제품 생산
예)테스트 및 완료
예)결과보고서 작성

3. 총 사업비 소요내역

(단위:천원)

구 분	규 격	수량	합 계	비율(%)
예) 재료 비용
예) 시제품 제작비
총사업비(VAT 포함)		천원

※모든 견적서 VAT 포함 必

※외주 제작 비교견적서 2부 추가 제출 必

※다수(2개 社 이상)의 외주 제작 의뢰 지양

4. 향후 계획

(1) 사업화 계획

- 지원사업을 통한 기대효과 및 사업화 계획 등 향후 활용방안 (사업화 계획 등)

◦

-

-

(2) 기대 효과

◦

-

-

5. 고용 및 매출 계획

(1) 신규 채용 계획 (본 사업을 통한 신규 채용 계획을 작성)

구 분	2026년(명)	2027년(명)	비고
연구개발인원
마케팅
생 산
기 타
계

(2) 매출 계획 (본 사업을 통한 제품의 매출 계획 등을 작성)

구 분		2026년	2027년	비고
매출계획 (천원)	내수
	수출
주요 판매처

개인정보 제공 및 이용 동의서

① 개인정보 수집․이용목적

- 신청자격‧중복지원 검토, 선정‧중간‧최종평가 및 관리, 협약 및 사업운영, 사업비 사용‧관리, 사후관리 등

② 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 주소, 연락처(휴대전화번호, 이메일), 소속 및 직위, 기업명, 업태‧종목, 주새상품, 법인‧사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원수, 소재지 등

③ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 사업기간동안 보유 및 이용

④ 중복지원 금지사항 확약

- 본 사업과 동일 및 유사 내용으로 타 정부‧지자체 지원사업에 중복 신청 불가

- 중복 확인 및 사업비 환수 등 사업 추진상 제반 조치에 협조

⑤동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 하지 않을 경우 심사 대상에서 제외

- 수집된 개인정보는 심사와 관련된 항목 이외의 다른 목적으로 사용 불가

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함(   ),  동의하지 않음(   )

2026년     월     일

기업명 :                         담당자:                   (인)

대  표:                   (인)

(재)광주테크노파크 원장 귀하

신청자격 적정성확인서

지원 구분
지원 내용	과제명
검토 내용		해당	해당무
□ 정부 정책지원 수혜 현황 ▸ 현재(당해 1월~12월) 정부(중앙, 지자체, KIAT, KEIT, 호남평가원 등)로부터 R&D, 비R&D(기업지원서비스)의 수혜를 받았거나 수혜 중인 여부		( ) 총건수 : 건 총수혜금액 : 백만원	( )
□ 수혜 기술/품목의 지원 수혜 여부 ▸ 지원 신청한 기술/품목과 관련하여 기 동일한 내용으로 수혜를 받은 경우		( )	( )
▸ 유사 기술/품목과 관련하여 기 동일한 내용으로 수혜를 받은 경우		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는지 여부		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가 연구 개발 사업에 참여제한 중인지 여부		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부 ▸ 기업의 부도		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 결산 기준 업력이 2년 이상 된 기업의 경우 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 경우 (단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50% 이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) 이때, 업력이 2년 미만인 경우는 해당 결산만 적용		( )	( )
▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우		( )	( )
▸ 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업		( )	( )
▸ 직전년도 이자보상비율(영업이익/이자비용) 1.0배 이하		( )	( )
▸ 기업 대표자가 개인회생‧파산‧면책권자인 경우		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 월 일 기업명 : 대표자 : (직인) / (인감) (재)광주테크노파크 원장 귀하

청렴 서약서

당사는 (재)광주테크노파크에서 시행하는 ｢에이지테크 산학공동 실증기반 제품 사업화 지원사업｣의 수혜기업으로 신청함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본 과제의 목표를 성실히 달성하며, 지역성장인재양성체계(ANCHOR) 사업 규정 및 전담기관 지침을 준수한다.

2. 공정한 연구 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않는다.

3. 본 지원금으로 제작된 산출물을 양산 및 판매 목적으로 전용하지 않으며, 재료비 구매 등 규정 외 항목으로 부당집행하지 않는다.

4. 기재사항이 허위로 판명되거나 의무사항(인턴십 고용, 실증 참여 등)을 불이행할 경우 선정 취소, 지원금 전액 환수 및 향후 참여 제한 조치에 이의를 제기하지 않는다.

서명일 : 2026.    .    .

기업명 :

대표자 :               (인)

(재)광주테크노파크 원장 귀하