[서식 1] 기업지원 프로그램 지원신청서

9차 충남(그린암모니아 발전) 사업화지원(기업지원) 프로그램 지원신청서

추진과제명	※지원 분야 관련하여 수행하고자 하는 과제를 구체적으로 작성
수행기간	협약 체결일로부터 ~ 2026. 11. 13.

[신청기업 현황] ※신청기업 현황 작성

기 업 명				대 표 자
사업자등록번호				법인등록번호
기업형태	᧛ 법인 ᧛ 개인			설 립 일
주생산품				업태/업종
25년도 매출액(예상)				종업원수
본사 주소
충남 사업장 주소
기업형태	᧛ 중소기업 ᧛ 중견기업
연구조직	᧛ 기업부설연구소 ᧛ 연구전담조직 ᧛ 연구전담인력
프로젝트 책임자/담당자	소속		직위				성명
	직통전화		휴대전화				E-mail

[프로그램 신청] ※부가세 지원 X                                                 (단위 : 천원)

구분		상용화 지원		판로개척 지원		합 계
지원금(예시)		50,000		35,000		85,000
기업부담금		8,350		5,845		14,195
공급가액	기업부담비율	58,350	16.7%	40,845	16.7%	99,195	16.7%
부가세		5,835		4,084.5		9,919.5
총 액		56,185		44,929.5		109,114.5

제출서류	1) 지원과제 수행계획서 1부. 2) 개인(기업)정보 수집이용 동의서 및 제3자 제공동의서 각 1부. 3) 우대사항 증빙 및 기타 참고자료(해당시)
위와 같이 규제자유특구혁신사업육성 사업화사업 기업지원 프로그램에 지원신청하며, 향후, 본 사업의 지원성과 분석 및 관리 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (재)충남테크노파크 원장 귀하

[서식 2] 기업지원 프로그램 수행계획서

[규제자유특구혁신사업육성 사업화]

기업지원 프로그램 수행계획서

신청기업명
추진과제명
신청프로그램	ex) 상용화지원, 판로확대지원

1. 기업 세부현황 및 신청배경

1-1. 기업 세부현황

◦

-

※ 기업현황, 회사연혁, 특허 출원/등록 등 산업재산권 현황, 핵심역량, 기술개발 및 사업화 실적, 신청기업에서 추진하는 주요사업 및 비즈니스에 대한 소개 등

1-2. 핵심 애로사항 및 지원 신청배경

◦ 시제품제작

-

◦ 인증

-

※ 기업이 현재 겪고 있는 애로사항, 해결방안, 본 사업(지원 프로그램)에 신청한 배경 등

※ 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 및 필요성 등

1-3. 최근 3년간 정부과제 수행내역(해당하는 경우 작성)

※ 본 신청건과 동일한 제품(기술)의 유사지원내용은 반드시 기재(고의로 기재하지 않은 경우, 불이익 있을 수 있음)

과제명 (대상제품/기술)	지원기관	추진기간	지원내용	지원금액

2. 신청 프로젝트 세부내용

2-1. 대상 제품(기술)의 내용

◦

-

※ 대상 제품(기술)의 용도 및 개요, 기술적 혁신성/차별성, 시장성(국내/외 시장규모, 성장성, 확대 가능성 등)이 나타나도록 기술

2-2. 프로젝트 세부 추진계획

◦ 상용화

- 시제품

- 기술자문

- 기술이전

※ 협약기간 내 추진하게 될 추진항목별 내용 및 일정을 중심으로 세부계획 기재

[예시]

추진내용	추진일정(월)
	1	2	3
평가 기준 협의	→
시제품 제작	→	→
특성 평가	→	→	→
평가 후 분석
결과보고

◦ 판로개척

- 지식재산권 관련

- 시장성 분석

- 마케팅

2-3. 시험·평가 계획(시험·평가 지원건만 작성)

※ 지원 전 담당자와 협의가 필요

장비보유기관	-	사용장비	ㅇㅇ평가 관련 장비 또는 해당 장비명
활용예정	2026년 ??월 ~ ??월
시험내용	ㅇㅇ평가 또는 시험, 고온/저온 시험을 통한 ㅇㅇㅇ 분석
시험조건	고온(70℃,90℃), 저온(-20℃,-40℃), 상온 테스트

3. 기대효과

◦ 상용화

- 시제품

- 기술자문

- 기술이전

◦ 판로개척

- 지식재산권 관련

- 시장성 분석

- 마케팅

◦ 성과발생규모

<매출>	예상 매출 규모
연도	2026년	2027년	2028년
규모(백만원)

<고용>	예상 고용 규모
연도	2026년	2027년	2028년
규모(명)

※ 매출증대, 고용창출, 산업 파급 효과, 수입대체 등 프로젝트 지원을 통한 경제적 효과 기재(가급적 정량적으로 기재)

※ 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안
(상용화 계획, 신규시장 확보, 고용 등)

4. 사업비 집행계획

※ 신청 프로그램별 작성

※ 산출근거에 대한 견적서 첨부

※ 합계는 지원신청서의 지원신청금과 동일해야함

[단위 : 천원]

No.	세부지출내역	소요금액	구성비	비고
합계

5. 공급처 개요

◦ 공급처 현황

※ 공급처의 사업자등록증, 통장사본 첨부 제출

※기술지도의 경우 전문가(개인)의 이력서 및 프로필 제출

기 업 명				대 표 자
사업자등록번호				법인등록번호
기업형태	᧛ 법인 ᧛ 개인			설 립 일
주생산품				업태/업종
사업장 주소
기업형태	᧛ 중소기업 ᧛ 중견기업
프로젝트 책임자/담당자	소속		직위				성명
	직통전화		휴대전화				E-mail
수행실적	※주요 제작 및 지원 실적 등 · · ·

[서식 3] 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자 개인정보 이용 동의서

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
		책임자
		실무담당자
당사는 규제자유특구혁신사업육성 안착화사업의 기업지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극적으로 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2026년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) 충남테크노파크원장 귀하

[서식 4] 개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

본 동의서는 귀사를 위한 각종 정보(기업지원 서비스)를 제공하기 위해 필요한 서류입니다.

【개인(기업)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

당사는『규제자유특구혁신사업육성 안착화』사업 등 지역 정책수행 및 지역기업 육성 정책 발굴을 위해 아래와 같이 개인(기업)정보 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

[개인(기업)정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있으나, 이 경우 과제참여에 제한을 받을 수 있습니다.]

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 규제자유특구혁신사업육성 안착화사업의 실효적 운영 및 육성정책 수립을 위한 지역 내 기업의 경영정보 취득으로 지역정책 및 수혜기업 간 정합성 확보

- 지역사업 정책 발굴, 지원사업별 실적 및 만족도조사, 성과활용관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업일반현황(기업명, 대표자 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 대표자․실무담당자 이메일, 사업자홈페이지, 표준산업분류코드, 기업유형), 기업경영 일반현황(매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원 수 등) 및 기업R&D현황(R&D인력정보 등), 기타 조사지 참조

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지

당사는 (재)충남테크노파크가 위와 같이 정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	■ 동의함 □ 동의하지 않음
실무자 확인	■ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 제3자에게 개인(기업)정보 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 기타 기업지원을 위하여 (재)충남테크노파크와 MOU를 체결한 기관

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 지역산업 및 기업육성 성과분석·신규정책수립

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업일반현황(기업명, 대표자 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 대표자․실무담당자의 각 이메일, 사업자홈페이지, 표준산업분류코드, 기업유형), 기업경영 일반현황(매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원 수 등) 및 기업R&D현황(R&D인력정보 등)

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 제1항의 사용목적이 종료되는 때까지

당사는 (재)충남테크노파크가 위와 같이 정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

대표자 확인	■ 동의함 □ 동의하지 않음
실무자 확인	■ 동의함 □ 동의하지 않음

2026년     월      일

기업명 :                                           대표자명 :              (서명 또는 인)

실무자명 :              (서명 또는 인)

(재)충남테크노파크 귀하

[서식 5] 중복지원방지서약서

(필수) 지원금 중복지원에 관한 서약서
기업명		사업자등록번호
당사는 규제자유특구혁신사업육성 안착화사업의 기업지원 대상으로 선정될 시 지원사업 내용과 조건 및 사업계획, 관계법령에 정하는 규정을 준수하여 성실히 사업에 참가함을 서약하며, (재)충남테크노파크로부터 지원받음에 있어 타 지원제도에 지원금을 중복으로 지원받지 않았으며 향후 유사 목적사업으로 지원받은 사실이 확인될 경우, 기 지원금을 즉시 반환할 것과 추후 사업 참가의 불이익에 수용할 것을 서약합니다. 2026년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) (재)충남테크노파크원장 귀하