[서식1] 특례 승인기업 지원사업 신청서

규제 샌드박스 승인기업 지원사업 지원 신청서
신청구분	□ 중소기업 (법인, 개인)				□ 창업/스타트업 (법인, 개인)
과 제 명
기업정보	기 업 명			대표자
	사업자등록번호			주요기술 및 제품
	종업원 수			총 자산
	주 소	( - )
	홈페이지			팩 스
총괄책임자	성명/직위			직통전화
	E-mail			휴대전화
실무담당자	성명/직위			직통전화
	E-mail			휴대전화
규제특례 지정내용	지정번호			승인내용 (실증특례, 임시허가, 적극해석 중 택1)
	확 인 일
	유효기간	0000. 00. ~ 0000. 00. (00개월)
사업비 (천원)	지원항목	경기도 지원금 (총 사업비의 80% 이내)		기업 부담금 (총 사업비의 20% 이상)				합계
	실증지원		천원				천원		천원
	책임보험료		천원				천원		천원
	조기실증컨설팅 및 사업화		천원				천원		천원
	총 합계		천원				천원		천원
제출서류	필수 제출	1.지원 신청서 1부				6.청렴이행각서 1부
		2.사업비 사용 계획서 1부				7.규제샌드박스 신청서 1부
		3.개인‧기업정보 활동 동의서 1부				8.규제샌드박스 승인 확인서 1부
		4.중소기업통합관리시스템 정보 활용 동의서 1부				9.사업자등록증명원 1부
						10.최근1개년 결산재무제표 1부
		5.확약서 각1부				11.국세‧지방세 완납증명서(유효기간 이내) 1부
	선택 제출 (해당기업만)	특허증, 인증서, 벤처기업확인서, 공공기관 발행 기업인증서 등 해당기술/제품 우수성 확인 자료 사본 각1부
과제수행 기 간	협약일부터 ∼ 202 년 10월 31일
위와 같이 본 사업에 성실히 참여하고자 하며,제출서류에 허위가 있을 경우 선정취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다. 202 년 월 일 기업명 : (직인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

1. 일반현황

기업구분		□ 법인 □ 개인	□ 중소기업 □ 벤처기업 □ 중견기업
기 업 명			사업자등록번호
업 종			법인등록번호
업 태			주요 생산품
설립년월일			홈 페 이 지
주소 (본사)		( )
주소 (사업장)		( )
대표자 정보	성 명		총괄 책임자정보	성 명
				생년월일
	생년월일
				연락처
	연락처
				E-mail
	E-mail

2. 조직 및 인력현황

2-1. 조직 현황 (조직도 포함)

조직현황

※ 작성요령 : 조직도 및 조직별 주요기능 기술

2-2. 인력 현황

(단위 : 원)

임원	직 원					기타	계
	사무직	생산직	연구직
			연구전담	연구보조	연구관리

2-3. 대표자 및 핵심인력 약력

핵심인력	구분	이름	직위	주요경력(전공, 관련 업무 경력 등)
	대표자
	총괄 책임자
	참여자
	참여자
	참여자

3. 재무현황

(단위 : 원)

구 분		2024	2025
자 본 금
총 자 산
유동자산
총 부 채
유 동 부 채
매 출 액
영 업 이 익
연구 개발비
영업이익율(%)	[영업이익율 = [eqn: {영업이익} over {매출액}]×100]
부채비율(%)	[부채비율 = [eqn: {총부채} over {자기자본}]×100]
유동비율(%)	[유동비율 = [eqn: {유동자산} over {유동부채}]×100]
기술개발투자율(%)	[기술개발투자율 = [eqn: {당기연구개발비} over {당기매출액}]×100]

※ 제출한 재무제표를 기준으로 작성

4. 지식재산권 보유현황

번호	명 칭	구 분 (특허, 인증 등)	등록번호	등록(출원)일	비 고
1
2
3
.
.

* 1. 구분은 특허, 실용신안, 의장․상표, 프로그램 등록, 기타 등으로 기재

2. 공동보유인 경우 보유권자명을 모두 기재

3. 해당 지식재산권, 인증 증빙자료 첨부할 것

5. 최근 2년 간 중앙부처, 경기도, 타 지자체 기업지원사업 참여내역

(단위 : 백만원)

번호	사업명	지원기관	지원금액	협약기간
1
2
3

* 1. 보조금 사업이 아닌 경우 지원금액은 공란으로 비워둘 것

2. 지원신청을 하여 선정된 경우에만 작성

3. 국비, 경기도, 시·군 지원사업도 작성

본 기업소개서는 기업의 현황에 대하여 사실만을 적시하였으며, 제출내용에 허위가 있을 경우 선정취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다.

년      월      일

기업명 :                     (직인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식2] 특례 승인기업 지원사업 사업비 사용계획서

경기도 규제샌드박스 승인기업 지원사업

사업비 사용 계획서

과제명
세목	세부항목			산출내역	①+② 총 비용 (원)	① 경기도지원금 (원)		② 기업부담금 (원)	집행예정시기
□ 실증비용지원
외부인건비
시제품 설계 및 제작비
시험분석비
H/W, S/W 구매, 설치 및 렌트비
마케팅지원비
보증보험료
기타
소 계
□ 책임보험료
책임보험료
소 계
□ 조기실증 컨설팅 및 사업화(참여컨설턴트 이력 제출)
전문가 활용비
국내외 규격인증 지원비
소 계
총 계

물품 및 용역 구매 계획서

① 구매항목 :
용 도		수 량
소요금액(천원)		구입방법
		물품사진
구매 후 활용방안

① 구매항목 :
용 도		수 량
소요금액(천원)		구입방법
		물품사진
구매 후 활용방안

① 구매항목 :
용 도		수 량
소요금액(천원)		구입방법
		물품사진
구매 후 활용방안

※ 구매물품 수량 만큼 작성

규제샌드박스 승인기업 지원사업

지원금 사용계획서 작성 방법

※ 사업비 사용계획서 작성 시 참고 내용으로 신청시 제출하지 않아 됨

1. 작성방법

□ 비목별 작성가능항목

구 분		산정 기준 및 세부 내용
비목	세목
실증지원	외부인건비	○ 사업수행을 위하여 실증기간 내 임시적으로 참여하는 외부인력(파견)에 대한 인건비 ○ 외부인력 운영계획에 의한 인력예산 산정이 원칙임 ○ 파견업체와의 계약을 통한 파견직원 활용 가능 ※ 기존 내부직원 및 신규채용직원의 인건비로 집행불가
	시제품 설계 및 제작비	○ 제품개발을 완료하고 제품제작도면을 보유하고 있는 기업에 한해 프로토타입, 워킹목업, 금형제작 및 재료비 지원 ○ 수행기업이 아닌 외부기관이 제작할 경우 현금계상이 가능하며 제작기관의 견적서, 용역계획서 등을 근거로 산정 ○ 시제품을 자체적으로 제작하는 경우 시약 및 재료의 구입비용에 한정하여 현금 계상 가능 ※ 연구용역 등의 인건비성 비용으로는 사용할 수 없음
	시험분석비	○ 사업수행을 위한 시험연구, 실험, 실습 등에 소요되는 시험분석비 지원 ○ 외부 시험기관에 시험분석을 의뢰할 경우 현금계상이 가능하며 시험기관의 견적서를 근거로 산정 ○ 시험분석을 자체적으로 수행하는 경우 시약 및 재료의 구입비용에 한정하여 현금 계상 가능
	H/W,S/W 구매, 설치 및 렌트비	○ 수행기업이 보유 또는 생산, 판매하지 않는 연구장비(H/W, S/W) 구입, 설치 및 렌트비 ○ 해당 과제에 사용할 수 있는 기기, 장비의 구입, 임차, 사용에 관한 경비 및 운영비 ○ 해당 과제의 종료 2개월 이전에 구입이 완료되어 해당연구에 사용할 수 있는 기기 ○ ASP(Application Seuvice Provider, 소프트웨어 임대서비스) 서비스 또는 클라우드 이용에 따른 임차료 ○ 조달평균단가를 적용하여 산정하되 그러지 못하는 경우에는 실소요 비용을 적용 ※ 장비 구매시 R&D비용으로 처리해야 하며 구입한 품목에 대한 자산화 불가 ※ 범용성 소프트웨어(컴퓨터 구동 프로그램, 사무처리용 소프트웨어, 바이러스백신 등)는 협약시 사업비 사용계획서에 명시한 경우에 한해 인정(심의위원회 확인)
	마케팅지원비	○ 국내외 전시(박람)회 참가에 따른 기본 부스임차료 및 장치 설치비용 지원 ○ 홈페이지 구축, 카탈로그 제작, 국내외 발행되는 분야별 신문, 잡지, 광고, 기업 및 제품 홍보동영상 제작, 기타 광고물 제작비 등 ※ 총액의 30% 이내로 사용 가능
	이행보증보험	○ 경기도 규제샌드박스 승인기업 지원 사업 참여를 위한 이행보증보험 발급비용
책임보험료	책임보험료	○ 생산물배상책임보험료 ○ 책임보험료는 협약기간내 책임보험료를 일할 계산하여 지원 ※ 보험금 지급 건 발생 시 보험금 보상 한도를 초과하여 추가 부담금 지급을 해야 할 경우, 수행기업에서 전액부담 ※ 사업 도중에 임의로 책임보험을 해지하는 경우, 이 후에 발생한 사고는 100% 사용자 책임이며, 지원금 전액 환수 예정
조기실증 컨설팅 및 사업화	전문가활용비	○ 실증시행에 따른 법률 및 기술 검토 컨설팅, 경영 및 기술애로 컨설팅, 실증사업에 따른 관련기관 전문가 컨설팅 등 ○ 자문비는 외부 전문가에게 지급하는 비용으로 전문가 활용계획을 작성, 제출한 경우에 ○ 전문가활용비의 단가는 수행기업 자체기준에 따라 산정
	국내외 규격인증 지원비	○ 신규 시스템 및 제품 인증획득 관련 지도비 및 심사비 ○ 취득비용은 승인기관에 납부하는 수수료로서 승인서 발급수수료, 인증심사비용, 인증기관의 시험비용을 포함하며 규격취득에 따른 컨설팅 비용을 포함하여 지원 가능 ※ 제품인증의 경우 사업기간 내 인증을 취득한 경우에 한하여 지원 가능

□ 항목별 작성방법

○ 세부내용 작성

- 세부항목 당 영수증 1개 증빙을 원칙으로 함(※간이영수증 불가)

예) 실증참가자 대상 설문조사 용역비용, 서버구매비용, 금형제작 비용 등

○ 총금액

- 세부 항목별 소요되는 비용 총계 작성

- 부가세 제외 작성

○ 경기도 지원금 (창업/스타트업 : 5천만원)

- 지원금액을 원단위로 작성

- 총 비용(부가세제외)의 80% 이내로 작성하며 아래의 세부 항목별 최대 금액을 초과하지 못함.

·실증비용지원 소계는 최대50,000천원이내(도비 기준)

·조기실증 컨설팅 및 사업화 지원은 최대5,000천원 이내로 작성

※ 책임보험료 소계는 최대10,000천원이내이며 사업비 한도금액에 포함

- 세부항목별로 지원금과 중앙정부지원금의 합계가 총비용(부가세 제외)를

초과하여서는 안 됨

※ 지원분야 중복지원 불가(대표자 또는 친족 관계자 등 포함)

○ 기업부담금

- 기업부담금 = 총금액-경기도지원금

예)12,500천원(기업부담금) = 62,500천원(총금액)-50,000천원(경기도지원금)

- 부가세는 기업 부담금에서 제외되며 현금 부담만 가능

○ 집행예정시기

- 집행예정시기 월 단위로 작성

- 최대 작성 가능시기는 결과보고시기를 고려하여 협약 종료일까지(26년 10월말 예정)

2. 작성시 유의사항

□ 계획서 작성시 주의사항

○ 세부항목 작성 주의사항

- 세금계산서 등 지출 증빙이 가능한 항목만 인정

- 회의비, 다과비, 출장비, 항공료, 식대 등 운영비 및 간접비 용도 사용 불가

○ 지원금 및 기업부담금, 총비용 작성시 주의사항

- 원 단위로 작성 ※ 예) 1백만원 ⇒ 1,000,000원

- 부가세 제외 금액으로 작성

○ 기타항목 작성시 주의사항

- 기타항목의 지원필요성에 대해 신청기업에서 입증 필요하며, 사전에 사업 담당자와 협의 필요.

□ 지원금 세부사용 계획서 작성 방법

○ 구매항목 명

- 기타항목의 지원필요성에 대해 신청기업에서 입증 필요

○ 수량 : 총 구입예정 수량 작성

○ 용도 : 구입용도에 대해 간단히 작성

○ 구매방법

- 항목의 구매방법에 대해 작성 ※ 예) 일반구매, 비교견적, 입찰 등

- 20,000천원 이하 제품은 일반구매(1인 견적),

20,000천원 초과 ~ 50,000천원 이하 제품은 비교견적(2인 이상 견적),

50,000천원 이상 제품은 입찰 권장을 권장하며, 사전 사업담당자와 충분한 협의 필요

○ 구매후 활용방안

- 구매품목의 활용방안에 대하여 구체적으로 작성

- 내구재(자산)의 경우 실증종료 후 이용방안에 대해서도 구체적으로 언급할 것

□ 지출항목별 견적서 첨부방법

○ 지출항목별 증빙 작성 및 첨부시 주의사항

- 지출항목별 견적서, 산출내역서 등의 증빙 첨부

- 증빙문건은 세부내용과 순서가 일치하도록 첨부하여 하나의 파일로 스캔하여 제출

[서식3] 개인정보 제공 동의서

개인․기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

경기도경제과학진흥원에서는 수집한 개인 및 기업정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 개인정보 및 기업정보 수집․이용에 관한 사항

수집항목	⦁대표자 및 총괄책임자 : 성명, 생년월일, 학력, 전화번호, 이메일 ⦁기업정보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 경기도 지원사업 참여내역
이용목적	⦁개인 및 기업 식별, 규제 샌드박스 승인기업 지원사업 평가 및 기업관리
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

○ 개인 및 기업정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	경기도청, 규제샌드박스 지원사업 평가자, 상담자 등 관계자
제공받는 자의 개인 및 기업정보 이용목적	⦁개인 및 기업식별 ⦁규제 샌드박스 승인기업 지원사업 사업운영과 관련된 제반목적
제공하는 개인 및 기업정보 항목	⦁대표자 및 총괄책임자 : 성명, 생년월일, 학력, 전화번호, 이메일 ⦁기 업 정 보 : 기업명, 사업자등록번호, 조직현황, 재무현황, 지적재산권 보유 현황, 경기도 지원사업 참여내역
보유 및 이용기간	⦁규제 샌드박스 지원사업 접수일로부터 사후관리 기간 내
동의 거부 관리 및 불이익 내용	위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 지원사업이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인 및 기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 ｢개인정보 및 기업정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며,   본 사업을 위해 위의 개인정보 및 기업정보를 수집․이용 및 제공하는  것에 동의합니다.

20 년     월     일

기업명 :                (직인)

대표자 :	(서명)

과제책임자 :	(서명)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식4] 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템

기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의

효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스

이용에 제한을 받을 수 있습니다.

20    년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고,

본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[서식5] 중복수급 금지 확약서

중복수급 금지 확약서

경기도 ‘규제 샌드박스 승인기업 지원사업’을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 중앙부처에서 시행하는 규제샌드박스

승인 기업 지원사업 외에 다른 사업에 중복적인 지원신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상 제반 사항에 대하여 적극 협조  및 응낙할 것을 확인합니다.

20  년   월   일

기업명 :                 (직인)

경기도경제과학진흥원장  귀하

[서식6] 청렴이행각서(서약서)

청렴이행각서(서약서)

당사는 경기도경제과학진흥원에서 시행하는 모든 사업에 신청하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 귀 기관의  관계 임 ․ 직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 지원사업 과정에서 취득한 타사의 각종 자료, 정보(아이디어) 또는 기밀사항의 전부 또는 일부를 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수할 것이고, 기업부담금 등 기타 규정을 명기된 바대로 성실히 이행할 것입니다. 이를 위반할 경우 각종 지원사업에 신청 제한 등 그에 상응하는 제재조치 결과에 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  년     월     일

기업명 :                 (직인)

경기도경제과학진흥원장  귀하