[서식 1]

일반음식점 시설개선 지원사업 신청서

신 청 인	성 명				생년월일
	주 소
업소현황	업 소 명				사업자등록번호
	소 재 지		구로구
	대 표 자				전화번호
	건물소유 형 태		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
	영업신고일				영업장 면적		㎡
	직전년도 매 출 액		천원 ※ 부가가치세 과세 표준증명원 (2025년 기준)
	인증업소 여부		□ 모범음식점 □ 위생등급 지정업소 □ 안심식당 □ 해당없음
지원요구	사 업 비 ※부가세 제외		합계	보조금 신청액(90%)				자부담(10%)
			천원	천원				천원
「서울특별시 구로구 위생업소 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시 구로구청장 귀하
[사업 이행 확약] 1. 사업대상 선정 후 2개월 내 시설 및 환경개선을 실시하겠으며, 개선이행을 하지 않을 경우 사업대상자에서 제외됨을 동의합니다. 2. 개선 완료 후 15일 이내에 환경개선 완료보고서를 귀 청에 제출하겠습니다. 3. 사업수행 상 제반사항에 대하여 귀 청의 지시 및 정책에 적극 호응 하겠습니다. 4. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 제출서류를 허위로 작성하였거나 사실과 다른 내용이 있을 경우 어떠한 처분도 이의 없이 받아들이겠습니다. 5. 시설개선 이후 2년 동안 영업을 유지․관리하겠습니다. 신청인 (서명 또는 인)
첨 부 서 류		1. 사업계획서 1부(견적서 및 타견적서 각 1부, 신청업소 및 시공업체 사업자등록증 각 1부 포함) 2. 건물주 시설개선 동의서 1부(토지 및 건물에 변경을 가하는 공사를 시행하는 경우에 한함) 3. 개인정보 등 수집·이용에 관한 동의서 1부 4. 청렴이행서약서 1부 5. 지방세 완납 증명서 1부 6. 부가가치세 과세표준 증명원(2025년) 1부

[서식 2]

사 업 계 획 서
사 업 명		2026년 하반기 일반음식점 시설개선 지원사업
사업내용	업 소 명			사업자등록번호
	소 재 지
	대 표 자
	사업기간	2026년 월 일 ~ 2026년 월 일
	세 부 사업내용	□ □ ※ 붙임 견적서 참조
	공급(시공)업체	□ 상 호: □ 소재지:
사업비	지 원 신청내역 ※부가세 제외	합 계	보조금 신청액(90%)			자부담(10%)
		천원	천원			천원
위와 같이 사업계획서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시 구로구청장 귀하

[서식 3]

『2026년 하반기 일반음식점 시설개선 지원사업』

건물주 시설개선 동의서

□ 토지 및 건물 현황

○ 소 재 지 :

○ 면    적 :

□ 토지 및 건물의 사용자

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

「2026년 구로구 하반기 일반음식점 시설개선 지원사업」추진을 위하여 위의 토지와

건물의 공사 시행에 동의합니다.

2026년     월     일

동 의 자(건물주)  성    명  :              (서명 또는 인)

생년월일 :

연 락 처 :

서울특별시 구로구청장  귀하

[서식 4]

『2026년 하반기 일반음식점 시설개선 지원사업』

개인정보 등 수집⋅이용에 관한 동의서

□ 수집․이용목적 : 서울시 구로구 하반기 일반음식점 시설개선 지원사업과 관련하여 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 관리하고 있습니다.

□ 수집항목: 성명, 성별, 이메일, 주소, 전화번호, 제출자료

□ 이용범위: 사업자등록상태 조회, 지방세체납 조회 등 당해사업에 필요한 범위 내

□ 보유 및 이용기간 : 해당 사업의 보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업종료 후 5년간 보유

※ 당사자는 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 사업신청이 제한됩니다.

□ 개인정보처리 위탁 : 구로구에서는 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때에는 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스 제공이 제한됩니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니까?   □ 동의함     □ 동의하지 않음

2026년     월     일

동 의 자(신청인)  성  명  :             (서명 또는 인)

서울특별시 구로구청장  귀하

[서식 5]

청렴 이행서약서

1. 본인은「2026년 구로구 하반기 일반음식점 시설개선 지원사업」과 관련하여 구로구로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 구로구에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

2. 아울러 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 구로구의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 「서울특별시 구로구 지방보조금 관리 조례」 제5조(법령 위반 등에 따른 교부결정의 취소)에 따라 보조금 교부결정의 전부 또는 일부를 취소하거나, 지방재정법 등 관계법령에 따라 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙규정 등 >
‣ 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」에 따른 벌칙규정(제37조~제39조) - 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처함(제37조) - 법 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용하거나 제21조제2항을 위반하여 자치단체장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처함(제38조) - 자치단체장의 승인 없이 지방보조사업 내용 변경을 하거나 지방보조사업에 드는 경비의 배분을 변경한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처함(제39조제1항) - 지방보조사업자가 지방보조사업의 수행과 관련된 자료의 5년 동안 보관 의무를 위반, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성·제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 부과(제39조제2항) ‣ 「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」에 따른 양벌규정(제40조) - 지방보조사업 법인의 대표자 또는 개인의 대리인·사용인, 그 밖의 종업원이 제37조부터 제39조의 벌칙에 해당하는 행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 및 개인에게도 벌금형을 부과 ‣ 법령 위반 등에 따른 교부 결정의 취소(제12조) - 지방보조금을 다른 용도에 사용한 경우, 법령·조례·지방보조금 교부 결정의 내용 또는 법령에 따른 자치단체장의 처분을 위반한 경우, 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부 결정의 전부 또는 일부를 취소할 수 있음

2026년       월      일

신청인               (서명 또는 인)

[서식 6]

보조금 교부신청서

신청인	성 명				생년월일
	주 소
신청내용	사업기간		2026년 월 일 ~ 2026년 월 일
	사업내용
	교부신청액 ※부가세 제외		합계	보조금 신청액(90%)			자부담(10%)
			천원	천원			천원
위와 같이 일반음식점 시설개선자금의 교부를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시 구로구청장 귀하
첨 부 서 류		1. 일반음식점 시설개선 완료보고서 1부(개선 전·후 사진포함) 2. 대금 지불 증빙서류(전자세금계산서 또는 카드영수증) 3. 통장(지원금 받을 통장, 대표자 명의) 사본 1부

[서식 7]

일반음식점 시설개선 완료보고서
업 소 명			대표자
소 재 지
전화번호
사 업 비	총 소요액	보조금 신청액			자부담
	천원	천원			천원
개 선 내 역
공 사 기 간	2026년 월 일 ~ 2026년 월 일
시공업체명
개 선 사 항
2026년 하반기 일반음식점 시설개선 지원사업 완료보고서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시 구로구청장 귀하

[앞면]

□ 현장사진

시설개선 전	시설개선 후

※ 사진은 시설개선 전·후로 각 3장 이상 제출

[뒷면]