붙임 1		2026년 경기도 노사상생 우수기업 신청서

신청 기업 정보	기업명		사업자등록번호
	대표자		대표번호
	업종		주생산품/서비스
	설립일자		기업유형	□ 여성기업 □ 벤처기업 □ 사회적기업 □ 일반기업
	주 소	(우편번호: )
실무 담당자	성 명		부서명/직책
	전화번호		E-mail
총근로자수 (정규직+계약직)		총 명 (정규직: 남 명, 여 명 / 계약직: 남 명, 여 명)
최근 3년간 결격사유 해당여부 (‘24~’26년)		①임금체불 명단 공개 여부			□ 예 □ 아니오
		②산업재해 관련 명단 공표 여부			□ 예 □ 아니오
		③중대산업재해 발생 기소의견 송치 여부			□ 예 □ 아니오
		④적극적 고용개선조치 미이행 사업장으로 명단 공표 여부			□ 예 □ 아니오
		⑤공정거래법 위반 고발, 과징금처분, 시정명령 받은 여부			□ 예 □ 아니오
		⑥납세의무 불이행 등 명단 공개 여부			□ 예 □ 아니오
		⑦장애인고용 의무 불이행 명단 공표 여부			□ 예 □ 아니오
<제출서류> 1. [붙임1] 경기도 노사상생 우수기업 신청서 1부 2. [붙임2~5] 사업 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 동의서 등 각 1부 3. [증빙자료 PDF, PPT 등] 경기도 노사상생 우수기업 추진실적 1부 4. 사업 참여 조건 여부 확인 서류 각 1부 ※사업자등록증, 중소·중견기업확인서, 4대 사회보험 사업장 가입자명부, 국세‧지방세 완납증명서 5. 기타 평가지표별 증빙자료 등

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

붙임 2		법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도, 경기도 노사민정협의회

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함  □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함  □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

붙임 3		정보 수집⋅이용 동의 및 사업 참여 확약서

신청기업	기 업 명			사업자등록번호
대표자 (총괄책임자)	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
실무책임자	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
※ 동의ㆍ확인ㆍ확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리 □ 기업 및 개인 정보 수집ㆍ이용 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)은 「경기도 노사상생 우수기업 공모」에 개인 및 기업 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ▪ 수집･이용목적 : 사업 대상자 선정 및 지원, 기업 및 개인의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ▪ 수집 개인정보의 항목 : 성명, 기업명, 연락처, 전화번호, 이메일, 주소, 사업자등록번호, 근로자 현황, 위험성평가 정보 등 ▪ 이용범위 : 행정목적 달성 및 사업 진행을 위한 정보 제공, 일자리 관련 사업·정책정보 제공 ※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다. □ 사업 참여의사 확인 □ 확인함 □ 확인하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)는 「경기도 노사상생 우수기업 공모」 참여를 위해 제출한 신청서 내용을 확인하고, 지원대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행 지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. ▪ 선정 후 문제 발생 시 인증이 즉시 취소될 수 있으며 모든 책임은 상기 기업 및 개인이 책임지는 것을 확인합니다.
2026년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :			(서명 또는 인)
실무책임자 :			(서명 또는 인)
경기도지사 귀중

붙임 4		사업 신청(선정) 제외 대상 비해당 확인 서약서

신청인(이하 “당사”)은 2026년 「경기도 노사상생 우수기업 공모」에 참여함에 있어 다음 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

① 당사는 공고일 기준으로 국세 및 지방세 체납을 한 사실이 없음을 확인합니다.

② 당사는 관공서(학교 포함) 등 정부에서 운영하는 사업장이 아님을 확인합니다.

③ 당사는 임금성격으로 보기 어려운 직종, 간접고용 등 파견업체가 아님을 확인합니다.

④ 당사는 중대재해 발생 사실이 없음을 확인합니다.

⑤ 당사는 최근 3년 간 민원야기, 임금체불, 환경오염, 불법공장 등 사회적 물의를 빚은 사실이 없음을 확인합니다.

⑥ 당사는 게임, 도박, 유흥 등 사행성 불건전 소비 업종을 영위하고 있지 않음을 확인합니다.

위 사항이 사실과 다를 시 향후 「경기도 노사상생 우수기업」의 참여 제한, 사업선정 취소, 각종 지원혜택 환수 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

붙임 5		2026년 법위반사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.	□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 노동조합및노동관계조정법, 산업안전보건법, 중대재해처벌등에 관한 법률 위반한 사실이 없음을 확인합니다.	□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 3년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련 내용을 확인하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정취소 및 관련 법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

작성 시 유의사항

○ 경기도 노사상생 우수기업 신청서 및 공고문(심사기준)을 참고하셔서 증빙자료(PDF, PPT 등)를 정량, 정성평가 순서대로 제출해주시기 바랍니다.

○ 경기도 노사상생 우수기업 추진실적은 각 심사항목별로 증빙자료를 확인할 수 있도록 제출해 주시기 바랍니다.

- 제출된 내용은 객관적으로 입증할 수 있어야 하며, 허위 판명 시 선정배제 또는 선정취소 등 불이익이 있을 수 있습니다.

- 작성 내용과 실제 운영 상황이 상이하다는 것을 인지하였을 경우, 해당 내용을 즉시 정정 제출하여야 합니다.

○ 작성한 내용과 심사에 도움이 될 사항을 일체 제출하여 주시기 바랍니다.

○ 제출된 증비자료에 보완이 필요하거나, 명확한 증빙이 이루어지지 않는 경우, 보완 및 추가 자료제출을 요구할 수 있습니다.

별 첨		2026년 경기도 노사상생 우수기업 제출서류 목록

구분	자료항목	제출서류	제출방법
□ 신청서류
1	필수	○「경기도 노사상생 우수기업」신청서 (서명/날인된 스캔파일)	이메일 제출
2		○ 개인(기업)정보 동의서 및 확약서 (서명/날인된 스캔파일)
3		○ ★「경기도 노사상생 우수기업(PDF, PPT, 보고서) 등 증빙자료(공고문 심사기준 참고)
4		○ 사업자등록증
5		○ 중소·중견기업확인서(PDF)
6		○ 4대보험 사업장 가입자 명부(PDF)
7		○ 국세‧지방세 완납증명서(PDF)