서식 1호

경기도 AI 멤버십 신청서

기업

일반

현황

구분

□ 법인기업  □ 개인사업자

기업명

사업자등록번호

설립일

ex) YYYY-MM-DD

산업분야

주생산품 및 핵심기술을 포함하여 기술

* 간략하게 1줄 작성(사업계획서에 상세히 작성)

주소

경기도 소재 여부

□ 본사  □ 지사  □ 연구소 □ 공장 □ 기타(      ) □ 해당없음

※ 지사, 연구소, 공장 등 경기도 해당 시 관련 증빙 필수 제출

홈페이지 주소

자본금

매출액

(최근 3년)

단위: 백만원

2023	2024	2025

누적투자유치액

(단위: 백만원)

총 임직원 수

AI전담 인력 수

기술 및

사업 현황

사업분야

기술분야

AI 관련

특허 출원/등록 건수

※ 해당 시 출원번호 또는 등록번호가 확인가능한 관련 증빙 필수 제출

멤버십 혜택

관심분야

□ 공유 업무공간 지원  □ 스마트 오피스 지원 □ 기업 성장지원 프로그램

□ 기타(                      )

최근 5년(’22~’26년) AI 지원사업

□ 참여했음   □ 해당없음      ※ 해당 시 관련 증빙 필수 제출

대표자

성명

이메일

유선전화

휴대전화

실무

담당자

성명

직함

유선 및 휴대전화

이메일

위와 같이 경기도 AI 멤버십 기업 신청서를 제출합니다.

(붙임서류) 1. 사업계획서 1부
2. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부

2026년        월        일

대표자 :                  (인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

사업계획서

□ 기업 현황

기업 현황	(작성 예시) - 기업 개요 및 주요 연혁, 수상이력 등 - 대표자/경영진, 임직원 현황 등 - 조직도/참여인력(4대 보험 가입자) 및 주주현황 등 - 협력사/관계사 현황 (투자사, 모/자회사 등) - 기타 기업의 현재 상황을 설명할 현황 자료
기술 및 사업 역량	(작성 예시) - 인공지능 보유기술 및 장비/시설현황 - AI 인력 전문성(역량) 현황 등 - AI 관련 유사 프로젝트 수행 경험 - 인공지능 산업에서의 기업 단위 전략적 추진계획

□ 기술성 및 성장성

기술성	(작성 예시) - 핵심 사업 아이템의 AI 기술 적용 사례 - 보유기술의 우수성 및 기술우위 제시(유사 기술 및 경쟁사와의 차별성, 독창성) - 수상내역/기술관련 인증 및 지식재산권 보유 현황 등 기재 - 기술 관련 연구성과 및 사업화 실적
성장성	(작성 예시) - 제품/산업 분야 경쟁력, 영업 전략의 확보 및 미래 성장성 등 기재 - 시장 경쟁력, 기술우위를 바탕으로 한 수익모델 및 (예상)매출 기재 - 국내외 목표시장 및 대상 고객, 이를 대상으로 한 마케팅 추진 계획 등 제시 - 국내외 시장 수요 추정(시장점유율) 및 수익창출 가능성 기술

□ 신청 배경 및 지원 필요성

(작성 예시)

- 멤버십 신청 이유와 동기(의지)

- 기대효과 등

- 도움을 받았으면 하는 분야 제시

□ 성장 목표

정량적 목표
(기업 작성 예시) - 연도별 고용 창출 계획/효과 및 매출 목표 - 시장 확대 계획 및 글로벌 진출 계획 작성 - 기타 향후 진행될 사업화 일정 제시
구분(예시)	20 년	20 년	20 년	비 고 (목표 근거, 확보방안 등)
특허 출원 및 등록	건	건	건
매출액/ 연구 및 기술사업화	천원	천원	천원
투자유치	천원	천원	천원
고용 창출/ 인재 양성	명	명	명
정성적 목표
- 정성적으로 기대하는 추진 목표 등 작성

※ 작성 유의 사항

1. 사업계획서는 선정 평가 자료이므로, 정확하고 객관적으로 작성 요망

(기재사실과 실제내용이 다른 경우 평가에 불이익을 받을 수 있음)

2. 작성요령

- 작성 시, ‘유의사항’ 및 ‘파란색 안내 문구’ 삭제하고 검정색 글씨로 작성

- 사업계획서는 최대 20페이지를 넘지 않도록 작성

- 해당사항 없을 시 작성하지 않아도 무방함

- 각 칸의 부연설명 글씨는 모두 삭제 후 업로드

3. 추가 서류가 있는 경우 첨부 가능 (예 : 기술소개서/회사소개서 등)

4. 제출된 자료는 반환되지 않음

서식 2호

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

경기도경제과학진흥원은 경기 AI 멤버십 기업 모집·운영 등과 관련하여 ｢개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적 : 경기 AI 멤버십 기업 모집·운영 등

□ 수집·이용할 항목

필수항목	성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보
선택항목	법인등록번호, 학력, 경력사항, 수상이력

□ 보유ㆍ이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의 일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우
지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무 이행만을 위하여 보유, 이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다. (「공공기록물 관리에 관한 법률」시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수 항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후

절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인(신용) 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용) 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자 : 경기도경제과학진흥원, 경기도, 공정거래위원회, 고용노동부(고용노동부지방청), 환경부(관할시군 환경부서), 시군

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 경기도경제과학진흥원 사업 관리 및 운영지원 관련 자료 활용, 정책자료 활용, 법위반사실 확인

□ 제공할 개인(신용) 정보의 항목 : 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용)정보 보유ㆍ이용기간

◦ 위 개인(신용) 정보는 제공된 날부터 5년 동안 보유·이용되며 보유 목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인(신용) 정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 본 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용) 정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인(신용)정보 제3자 제공 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2026년     월     일

기업명 :
대표자 성명 :              (서명 또는 인)