서식 1

2026년 권역별 핵심산업 신규입직자 정착 지원 참여신청서

※ ☐ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

인적사항

성명

전화번호

주민등록번호

이메일

주소

신청정보

근로자

입사일자

년

월

일

월 급여액

기업

기업명

(전화번호)

사업자등록번호

(법인등록번호)

주소

업태/종목

신청분류

(권역별 핵심산업)

권역

시군

산업

북부권

문경

봉화

안동

영양

농업

바이오&백신

영주

예천

의성

청송

금속

금속가공

기계·장비

서부권

김천

구미

상주

칠곡

전자

동부권

경주

영덕

울진

철강

이차전지

금속가공

기계·장비

전기장비

남부권

경산

고령

성주

영천

청도

자동차부품

뿌리산업

추    가

확인사항

해당사항 없음

정부사업(취업성공수당 등) 및 지자체 유사사업 참여자(가입한 경험이 있는 자 포함)

사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 4촌 이내의 혈족‧인척 관계인 자

상기 근로자는 위 기재사실에 허위가 없음을 확인하며,「권역별 핵심산업 신규입직자 정착 지원」참여에 동의합니다.

2026년       월       일

신청인

성명

(서명 또는 인)

(재)경북IT융합산업기술원장

귀하

첨부서류

1. 개인정보 및 기업정보의 수집․이용·제공 동의서(서식2)

2. 참여 자격 확인서 및 동의서(서식3)

3. 신청인 주민등록등본(신청일 기준)

4. 근로계약서(월급 미기재 시 연봉계약서)

5. 재직증명서

6. 신청인 고용･산재보험 자격 이력 내역서 (전체 이력 인쇄)

7. 산업기능요원, 승선근무예비역, 재학생단계 일학습병행훈련 수혜자 등을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한함)

※ 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환하지 않습니다.

8. 기업 요건 확인 서류

9. 지원금 신청서(서식4) ※‘서식4’는 최종 선정 이후, 3, 6개월 근무 후 신청서 작성 후 신청

서식 2

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

권역별 핵심사업 신규입직자 정착 지원 사업 참여에 있어, 사업 수행기관이 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

수집․이용 목     적

￭ 신청·접수 시 업무 수행

￭ 사업 지원 이력관리 시스템 업무 수행

수집․이용할 항목

[근로자(개인)]

￭ 성명, 전화번호, 주민등록번호, 이메일, 주소, 입사일자, 월 급여액 등

[기업]

￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 주소, 업태/종목 등

보유․이용 기     간

￭ 위 개인 및 기업정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 사업의 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

￭ 단, 종료일 후에는 사업 수행기관의 개인 장려금 지원 관련 근로자 발굴을 위한 지원사업 정보제공 업무 및 기업 근속 여부, 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다.

￭ 정보제공 동의자의 개인 및 기업정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로부터 1개월 이내 삭제 처리 됩니다.

동의를 거부할

권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

￭ 위 개인 및 기업정보의 수집·이용에 관한 동의는 사업 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.

2. 제공에 관한 사항

제공받는 자

￭ 고용노동부

￭ 경상북도

￭ 각 사업 수행기관

제공받는 자의 이용목적

￭ 도 일자리 지원사업 사업평가, 정책수립, 통계작성 활용

￭ 각 지원 사업 추진시 활용

￭ 일자리 지원 이력관리 시스템 업무 활용

성명)                     (서명)

2026년   월   일

서식 3

2026년 권역별 핵심산업 신규입직자 정착 지원

참여 자격 및 중복지원 금지 확인서

※ ☐ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

본인은 2026년「권역별 핵심산업 신규입직자 정착 지원」사업에 참여를 신청함에 있어 아래와 같이 가입 제외 또는 제한요건에 해당되지 않음을 확인합니다.

신청일 기준으로 “본인”의 권역별 핵심산업 신규입직자 정착 지원 참여자격 제외 사유 해당 여부

① 정부사업(국민취업지원제도 취업성공수당 등) 및 지자체 유사사업 참여중 이거나 경험이 있는 자(가입 후 중도 탈락한 경험이 있는 자 포함)

* (①‘예’답변시) 지원사업명 기재 :

예

아니오

② 사업 참여신청 시 경상북도 내에서 근무하고 있지 않은 자

예

아니오

③ 세법에 따라 사업자등록을 한 자

* 지원 기간 중 사업자등록 시 지원금 지급 중단

예

아니오

④ 월 급여총액이 최저임금 이하인 자

* 2026년 최저임금 : 시급 10,320원 / 월급 2,156,880원(월 209시간 근로 기준)

예

아니오

⑤ 정규직 근로자가 아닌 자(주 30시간 미만)

* 기간의 정함이 없는 근로계약을 체결하지 않은 자

예

아니오

⑥ 사업주(법인의 경우 대표이사) 및 사업주의 배우자와 4촌 이내의 혈족․인척인 자

예

아니오

⑦ 현재 재직중인 기업이 권역별 핵심산업에 해당되지 않는 자

예

아니오

□ 본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 신청철회 또는 중도해지, 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

예

아니오

□ 자격요건과 관련한 사항에 대하여 중복지원 및 허위 내용 작성 등으로 인한 지원금 부정 수급 시 공공재정환수법에 따라 지원금 반납 및 제재부가금(200%~500%) 부가에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.

예

아니오

※ 위 사항에 대해 동의 하지 않을 경우 선정에서 제외될 수 있습니다.

2026년      월      일

확인자

성명

(서명 또는 인)

(재)경북IT융합산업기술원장

귀하

서식 4

2026년 권역별 핵심산업 신규입직자 정착 지원금 신청서

근로자

인 적

사 항

성명

주민등록번호

주소

연락처

주소지 전화번호

휴대전화

전자우편 주소

소득

증빙

월 급여액

원

지원금

지급

지급구분

1차

(   )

2차

(   )

입사일자

2026.  .  .

지급계좌(본인명의)

(은행명)

은 행 명 :

계좌번호 :

「권역별 핵심산업 신규입직자 정착 지원」지원 절차에 따라 위와 같이 지원금 신청서를 제출합니다.

2026년     월     일

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

첨부서류

1. 재직증명서(신청일 기준)

2. 고용·산재보험 자격 이력 내역서(신청일 기준)

3. 급여명세서(해당 월별)

4. 급여 입금확인증(해당 월별)

5. 신청인 통장 사본(최초 1회 제출)

6. 기타 해당 사유 관련 증빙서류

권역별 옆에 나열된 해당 산업에만 체크 가능

아래 서류 일자 통일 必

- 서식1~3

- 주민등록등본

- 고용보험 자격 이력 내역서

- 산재보험 자격 이력 내역서

아래 서류 일자 통일 必

- 서식1~3

- 주민등록등본

- 고용보험 자격 이력 내역서

- 산재보험 자격 이력 내역서

아래 서류 일자 통일 必

- 서식1~3

- 주민등록등본

- 고용보험 자격 이력 내역서

- 산재보험 자격 이력 내역서

재직증명서 날짜와 통일 必