【별지 제1호】

「2026년 지역 주도형 AI 대전환 사업」

강원 바이오·헬스케어 산업 AI 대전환 지원사업 참가신청서

기업정보

기업명

사업자등록번호

(법인등록번호)

-   -      (       -       )

사업자 유형

□ 개인

□ 법인

개업연월일

2000. 00. 00

도내 소재 구분

□ 본사

□ 지점

□ 기업부설연구소·공장

산업분야

□ 바이오

□ 헬스케어

주요 제품명

개발 희망 AI 에이전트

*복수 선택 가능

□ 연구개발(R&D) 지원 AI

□ 데이터 분석 AI

□ 업무 자동화 AI

□ 고객응대 AI(챗봇)

□ 문서 작성·관리 AI

□ 기타(         )

대표자 정보

대표자명

생년월일

1900. 00. 00

전화/휴대폰

e-mail

주요현황

전년 매출액

백만원

고용현황

명

투자유치단계

없음/Seed/Pre-A …

누적투자금액

백만원

제출서류

구분

필수여부

제출여부

1. 사업계획서

필수

□ 여

2. 개인정보 수집·이용 동의서

필수

□ 여

3. 사업자등록증

필수

□ 여

4. (해당자) 매출, 고용, 투자 등 증빙서류

해당자

□ 여

본인은 상기와 같이 「2026년 강원 바이오·헬스케어 산업 AI 대전환 지원사업」을 신청합니다.

2026년    월    일

창업기업명	:	인
대 표 자	:	인

강원창조경제혁신센터 대표이사 귀하

【별지 제1-1호】

「2026년 지역 주도형 AI 대전환 사업」

강원 바이오·헬스케어 산업 AI 대전환 지원사업

참가신청서 붙임 서류 목록

문서번호

목   록

비 고

붙임 1.

• 사업계획서

신청 시 제출

붙임 2.

• 개인정보제공동의서

붙임 3.

• 사업자등록증

- 개인사업자 : 사업자등록증명원 또는 사업자등록증 사본

- 법인사업자 : 법인등기부등본 사본 및 사업자등록증

붙임 4.

• (해당자) 매출, 수출, 투자, 고용 증빙서류

구분	서류목록
매출	부가가치세 과세표준증명원
수출	수출실적 증명원(한국무역협회), 수출계약서, 해외특허등록서, 국제인증서, 국제협약서, 글로벌 홍보물 관련 이미지 사본 등
투자	투자계약서(앞면 사본) 등
고용	4대 사회보험 가입자 명부 등

[붙임 1]

「2026년 지역 주도형 AI 대전환 사업」

강원 바이오·헬스케어 산업 AI 대전환 지원사업

창업기업 사업계획서

※ 본문 5page 이내로 작성 (증빙서류 등은 제한 없음)

※ ‘파란색 안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성, 기울임 해제 필요

※ 양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가(행추가 가능, 해당사항이 없는 경우 공란으로 유지)

※ 필요시 사진(이미지) 또는 표 추가 가능

기업 소개

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※ 주요 연혁, 수상실적 등 기업의 강점과 전문성 요약

팀 구성

< 팀원현황 및 구성 예정(안) >

순번	직급	성명	주요 담당업무	보유역량(경력 및 학력 등)	고용 여부
1	이사	○○○	S/W 개발	OO학 박사, OO학과 교수 재직(00년)	완료 (’00.00)
2	팀장		해외 영업 (베트남, 인도네시아)	OO학 학사, OO 관련 경력(00년 이상)	예정 (’00.00)
3	…		R&D	○○연구원 경력 10년

※ 대표자 이력 및 역량, 직원 현황, 주요 경력 등

핵심기술 및

제품·서비스

·

·

·

·

※ 제품·서비스의 핵심기능, 차별점, 개발단계, 핵심BM, 시장규모, 성장 가능성 등

※ 주요 거래처 및 제휴 현황, 글로벌 진출 실적, 수출 실적 등

이미지

※제품·서비스 참고 이미지

※제품·서비스 참고 이미지

이미지 설명(아이템명 등)

이미지 설명(아이템명 등)

AI 도입 필요성

·

·

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·

·

※ 현재 기업이 겪고 있는 애로사항과 이를 해결하기 위해 AI 도입이 필요한 이유

AI 에이전트 개발계획

·

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·

※ 개발하고자 하는 AI 에이전트의 주요 기능 및 활용 방안 등

사업 목표 및

기대효과

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·

·

※ 지원사업을 통해 실현하고자 하는 목표 및 기대효과 작성

[붙임 2]

「2026년 지역 주도형 AI 대전환 사업」

강원 바이오·헬스케어 산업 AI 대전환 지원사업

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

강원창조경제혁신센터는 「지역 주도형 AI 대전환 사업」의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

중소벤처기업부, 중소벤처기업진흥공단, 「지역 주도형 AI 대전환 사업」 참여 지자체(강원특별자치도, 춘천시, 원주시), 및 참여기관((재)원주미래산업진흥원, (재)강원테크노파크, 강원대학교 산학협력단, 강원대학교 강릉산학협력단, 강원창조경제혁신센터, 한국생산기술연구원), 회계감사기관

<개인정보의 이용 목적>

「지역 주도형 AI 대전환 사업」 사업 신청 시 신청자격 검토, 선정평가 진행, 사업운영 및 협약 종료 후 사후관리, 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집, 조회 및 활용 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항 등(팀으로 신청 시 팀원의 상기 항목 포함), 사업참여(신청 및 지원)기업에 대한 국세기본법 제81조의 13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창·휴·폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청 및 지원기업의 사업 신청 이전 3개년부터 협약 종료 후 5년간 수집

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 「지역 주도형 AI 대전환 사업」 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2026년   월   일

기업명	:	(인)
창업기업대표자	:	(인)

강원창조경제혁신센터 대표이사 귀하

[붙임 3]

사업자등록증

(※사업자등록증 이미지 첨부(필수))

① 전체 페이지를 이미지 캡쳐 형태로 첨부하는 것을 원칙으로 함

② 페이지 수가 많을 경우 작성 칸을 분할하여 작성 가능

[붙임 4

별  첨

000000(※기타 참고자료명 기재)

(※ 도내 사업자 주소 확인 가능한 서류 등

해당사항 없을 경우, 삭제 후 제출)

]