[별지 제1호 서식]

2026년 맞춤형 방폭안전관리 역량강화 사업

참여기업 신청서

1. 기업 정보
기본정보	기업명			㈜안전제일			대표자			무사고
	주소			(우 00000) 울산광역시 보호구 안전동
	사업자번호			123-45-67890			업종			(등록증상 대표업종)
	상시근로자수			20명			기업구분			법인( ), 개인( )
	주생산품			보호구 제작
2. 사업장 현황
PSM 대상 여부					□ 해당 □ 비해당
PSM 공정안전보고서 제출 여부					□ 제출 □ 미제출
주요 취급 물질
주요 공정
방폭 대상 설비
3. 담당자 정보
부서						직위
성명						전화
휴대전화						이메일
4. 조사 협조사항
다음 사항에 대하여 협조가 가능한 경우 해당란에 ☑ 표시하여 주시기 바랍니다.
항목			가능					불가
현장조사 협조			□					□
관련 자료 제공			□					□
현장 출입 협조			□					□
조사 결과 의견 청취			□					□
본 기업은 「2026년 맞춤형 방폭안전관리 역량강화 사업」 참여를 신청하며, 제출한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 기업명 : ___________________________ 대표자 : ______________________ (인) 울산테크노파크 원장 귀하