[서식 1] 신청서

벤처나라 기관추천 신청서

기업명			대표자명
사업자등록번호			개업연월일
담 당 자 [eqn: {}^{1)}]	성명		직위/직책
	전화번호		팩스번호
	이메일주소
	휴대폰번호
신청자격(기업구분)[eqn: {}^{2)}]
제품 1	제품명[eqn: {}^{3)}]
	모델수
	제품분류[eqn: {}^{4)}]
제품 2	제품명
	모델수
	제품분류
...
기관 연관성 (중복체크가능)		투자기업, 보육기업, 지원기업 중 택
		(연도) 참여사업명 및 이수교육명
귀사는 2026년 조달청 벤처창업혁신조달상품 후보 추천에 신청함에 있어 상기 내용 및 증빙자료가 사실과 다름없음을 확인합니다. 2026년 월 일 기업명 대표명 (인) 충남창조경제혁신센터장 귀하

작성방법
1) 담당자 - 공공조달 판로 진출 관련 담당자가 있는 경우 해당 (관련 정보가 없을 경우 대표자 정보) 2) 신청자격(기업구분) - 벤처기업, 창업기업(창업7년 이내), 청년기업(대표자 연령이 39세 이하), 사회적기업, 사회적협동조합, 자활기업, 마을기업, 장애인표준사업장)중 택 1. 3) 제품명 - 제품명 기재 (신기술 적용제품 및 중소기업 기술개발 성공 제품의 경우 반드시 "기술명"이 아닌 해당 기술이 적용된 "제품명" 기재) 4) 디지털/가전, 컴퓨터/주변기기, 자동차/공구/기계, 전문장비, 건강/의료, 교육용품, 시스템/소프트웨어, 공사용자재, 기타 아이디어 상품

[서식 2] 개인정보동의서

개인(신용)정보 수집‧이용 동의서

(재)충남창조경제혁신센터는 ‘벤처나라 기관추천 기업모집’과 관련하여 ｢개인정보 보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

‐ 「벤처나라 기관추천 기업모집」자격확인 및 추천진행의 효율적 수행

￭ 개인정보의 수집항목

‐ 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 팩스번호, 주소, 이메일, 직장명, 부서, 직위

￭ 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인(신용)정보 중 필수항목, 개인식별번호의 수집․이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 개인정보를 제공받는 자

‐ 충남창조경제혁신센터, 조달청

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

‐ 정부와 지자체지원사업의 효율적 수행을 위해 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

￭ 제공하는 개인정보 항목

‐ 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 팩스번호, 주소, 이메일, 직장명, 부서, 직위

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

‐ 귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

‐ 위 개인(신용)정보 중 필수항목, 개인식별번호의 수집․이용에 관한 동의는 본 업무의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

본인은 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용·제공 하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

2026 년       월       일

담당자 :                    (서명/인)

충남창조경제혁신센터장 귀하

[서식 3] 추천기업 체크리스트

추천기업 체크 리스트

공고명	2026년 조달청 벤처나라 추천기업 모집
신청기업		대 표 자

□ 지원제외 대상 자체 검토

검토 내용	해당有	해당無
▸ 휴·폐업, 부도, 파산 상태이거나, 부정당업자 제재 중인 기업인가?		O
▸ 「중소기업기본법」제2조 제1항에 따른 중소기업에 해당하지 않거나, 또는「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률」제8조의2 제1항에 해당 하는가?
▸ 단가계약 또는 카탈로그 계약을 체결하여 나라장터 종합쇼핑몰 또는 디지털서비스몰에 등록한 물품 및 서비스와 동일한 물품식별번호의 상품인 경우인가?
▸ 음ㆍ식료품류, 동ㆍ식물류, 농ㆍ수산물류, 무기ㆍ총포ㆍ화약류와 그 구성품, 유류 및 의약품(농약) 등?
▸ 소비재 완성품이 아닌 반제품 등으로 분류되는가?
▸ 최근 6개월 이내에 벤처창업혁신조달상품 지정이 취소된 상품인가?

□ 벤처나라 상품등록 확인

검토 내용	확인
▸ 나라장터 회원가입 및 입찰참가자격 등록 http://www/g2b.go.kr	O
▸ 목록화 요청 (물품식별번호 부여받기) http://www.g2b.go.kr:8053
▸ 추천완료 후 신청기간에 반드시 온라인 신청 진행 (확인)

위 내용이 사실임을 확약합니다.

만약, 사실이 아닐 경우 추천 취소 및 향후 센터지원사업 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2026년     월     일

(신청기업명)

(대표자)

□

(재)충남창조경제혁신센터장 귀하

첨부1. 사업자등록증

첨부2. 신청자격 증빙

벤처기업확인서, 창업기업확인서, 사회적기업 확인서 등

신청서 상 신청자격을 확인할 수 있는 증빙첨부