(서식 1) 포상 신청서

포상 신청서

신청 부문 (해당 □에 ☑표시)	모범 장애경제인			장애인기업 육성 유공자
소속 현황	회사명/ 단체명		단체구분 (해당 □에 ☑표시)		장애인기업 정부기관 공직유관단체 기타(학계, 기업)
	주소
	대표자명
	법인등록번호
	업종
	사업자 등록번호		산재가입번호 (사업장관리번호)
포상 후보자 인적사항	성명
	직위		직급·계급
	주민등록번호		연락처
	국적		여권번호			*외국인의 경우, 국적 및 여권번호 작성
	소속 부서
	연락처		전자우편
위와 같이 포상을 신청합니다. 2026년 월 일 신청자명 : (서명 또는 인) 중소벤처기업부장관 귀하 (재)장애인기업종합지원센터 이사장 귀하

(서식 2) 공적조서

공적조서

성 명	(한자)
주 민 번 호 (생년월일)			군번(군인의 경우)
			국적(외국인의 경우)
주 소
직 업			소 속
직 위			직급·계급
추 천 훈 격			추 천 순 위
공 적 분 야	모범 장애경제인 장애인기업 육성 유공자		공 적 기 간	0000-00-00 ~ 2026-07-23 (0년 0개월)
공적요지(70자이내) ※ 공적내용에 기재한 내용 중 가장 핵심적인 성과 위주로 요약하여 구체적·객관적으로 작성하고, 주관적 수식어는 지양 ※ ‘~~에 기여함/공헌함’으로 문장을 끝낼 것 ※ 작성 시 글자색 검정으로 변경하여 제출
조 사 자
소 속
직위(직급·계급)			성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관		직 위	성 명		(서명 또는 인)

* 주의사항: 회색(

)으로 칠해진 칸은 작성하지 않고 빈칸으로 제출

주요 경력
연 월 일	이력사항
0000-00-00
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
0000-00-00
공 적 내 용
□ 글씨체 바탕, 10pt, 줄간격 160%, 검은색으로 작성 □ 최소 2,000자 이상, 2~3페이지 이내로 작성 □ 공적내용은 포상 대상자 선정의 가장 중요한 근거자료이며 최종 선정 시 보도자료 등을 통해 외부에 공개되므로, 정확하고 객관적인 실적·성과 중심으로 최대한 자세히 작성 □ 필수 작성 항목 ➀ 모범 장애경제인 1. 경영개선 성과 내용(400자) - 매출액 증가, 지식재산권 등록, 일자리 창출 등 2. 국가발전 기여도(300자) - 국가 전반의 경쟁력 강화에 대한 기여의 정도 * 기술 개발, 수출 확대, 내수경제 활성화, 유통구조 개선, 국가 브랜드 제고, 장애인기업 위상 제고 등 3. 국민생활 향상도(300자) - 국민 생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도 * 국가 재난 극복, 지역사회 발전, 사회적 약자 상생 등 4. 창조적 기여도(300자) - 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는 데 기여한 정도 * 제도개선 건의, 상생협력체계 구축, 경영혁신, 투명경영 등 5. 고객만족도(200자) - 외부고객의 만족도를 높이는 데 기여한 정도 * 노사화합, 복지확대, 산업안전·재해방지, 정규직화 노력 등 6. 난이도(200자) - 업적을 달성하기에 어려운 정도(전문성, 노력, 전략, 열악한 환경조건 등) 7. 전체 요약(300자) ② 장애인기업 육성 유공자 1. 사회공헌 활동(300자) 2. 장애인기업 지원 실적 및 성과(400자) - 지원사업 추진, 정책·제도 개선, 투자·수출 활성화, 연구 등 장애인기업 육성을 위해 기여한 실적을 중심으로 구체적 성과를 거둔 사례 3. 직무수행 능력(400자) - 경력 및 실적, 주요 수행 정책 및 지원 사례, 창의적 업무개선 사례,재직 중인 조직의 지원 전문성 등 장애인기업 지원의 전문성을 보유했다고 여겨지는 사항 4. 대외활동(300자) - 장애인기업 육성 관련 간담회·토론회·위원회 참여, 교육·연수·자격취득 등 정책 애로사항 발굴·건의·개선과 직무 전문성 계발을 위한 적극적 노력을 통해 장애인기업 육성에 공헌한 파급효과 5. 난이도(300자) - 업적을 달성하기에 어려운 정도(전문성, 노력, 전략, 열악한 환경조건 등) 6. 전체 요약(300자)

(서식 3-1) 공적약술서-모범 장애경제인 부문

공 적 약 술 서

직급	성명 (생년, 나이)	주요 업무경력 및 공적 (최근 5년 이상)	후보자 추천 사유	수공기간	과거 포상 (장관 표창 이상)
대표	000 (71년생 53세)	￭ 00사 대표 (2020. 08 ~ 현재) ￭ 00사 부사장 (2018. 08 ~ 2020. 08)	￭ 000 분야 전문 기업을 경영하며 000 기술 개발 및 보급으로 00 문제를 획기적으로 개선, 00 업계의 00 패러다임을 혁신함 ￭ 00위원회 전문위원으로 활동하며 구직청년 멘토링, 독거노인 방문 봉사 등 지역사회 소외계층 지원에 공헌함	8년 10개월	중기부장관표창(‘12) 산업통상자원부 장관표창‘09)

일반현황	업체명				업종
매출성과	2024년 매출액			2025년 매출액				매출증가율
	00		원	00		원		00	%
고용기여도 (대표자 제외 인원)	상시근로자			상시근로자 중 장애인 근로자				장애인 고용률
	00		명	00		명		00	%
지식재산권 보유	종류			명칭
	0000년 00월 00일			(특허) 000을 위한 000 구조 특허
	0000년 00월 00일			(상표) 0000 회사 마스코트
국가발전 기여도	- 국가 전반의 경쟁력 강화에 대한 기여의 정도 * 기술 개발, 수출 확대, 내수경제 활성화, 유통구조 개선, 국가 브랜드 제고, 장애인기업 위상 제고 등
국민생활 향상도 (사회공헌 사례)	- 국민 생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도 * 국가 재난 극복, 지역사회 발전, 사회적 약자 상생 등
창조적 기여도	- 국가제도, 사회관행, 행정관례, 기업운영 관행 등을 획기적으로 변화시키는 데 기여한 정도 * 제도개선 건의, 상생협력체계 구축, 경영혁신, 투명경영 등
고객만족도	- 외부고객의 만족도를 높이는 데 기여한 정도 * 노사화합, 복지확대, 산업안전·재해방지, 정규직화 노력 등
난이도	- 업적을 달성하기에 어려운 정도 * 전문성, 노력, 전략, 열악한 환경조건 등

(서식 3-2) 공적약술서-유공자 부문

공 적 약 술 서

직급	성명 (생년, 나이)	주요 업무경력 및 공적 (최근 5년 이상)	후보자 추천 사유	수공기간	과거 포상 (장관 표창 이상)
팀장	000 (71년생 53세)	￭ 00협회 대표 (2020. 08 ~ 현재) ￭ 00협회 대표 (2018. 08 ~ 2020. 08)	￭ 0000기관에서 0000사업 담당자로 재직하며 0000 확대를 위한 00 사업을 운영하여 장애인기업의 역량 강화에 기여함 ￭ 00협의회를 통한 사랑나눔 봉사회 단장으로 소외된 이웃을 위해 솔선수범하여 타인에 모범이 되고 있음	8년 10개월	중기부장관표창(‘12) 산업통상자원부 장관표창‘09)

일반현황	단체명			부서
자기계발 사례	기간		명칭
	0000년 00월 00일		(교육) 000을 위한 정책교육 수료
	0000년 00월 00일		(자격) 0000 자격증 취득
사회공헌 실적	기간		사회공헌 내용
	0000년 00월 00일
	0000년 00월 00일
장애인기업 지원실적 및 성과	* 지원사업 추진, 정책·제도 개선, 투자·수출 활성화, 연구 등 장애인기업 육성을 위해 신청인이 기여한 실적을 중심으로 구체적 성과를 거둔 사례를 참고하여 평가
직무수행 능력	* 경력 및 실적, 주요 수행 정책 및 지원 사례, 창의적 업무개선 사례,재직 중인 조직의 지원 전문성 등 장애인기업 지원의 전문성을 보유했다고 여겨지는 사항을 참고하여 평가
대외활동	* 장애인기업 육성 관련 간담회·토론회·위원회 참여, 교육·연수·자격취득 등 정책 애로사항 발굴·건의·개선과 직무 전문성 계발을 위한 적극적 노력을 통해 장애인기업 육성에 공헌한 파급효과를 참고하여 평가
난이도	* 업적을 달성하기 위해 어려운 정도(전문성, 노력, 전략, 열악한 환경조건 등)

(서식 4) 포상 동의서

포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자

단체의 경우,

성명은 단체명(사업자등록증 기준)

소속은 단체 소재지(사업자등록증 기준)

직위 생략

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 ｢중소벤처기업부 공적심사규정｣ (이하 ‘공적심사규정’)의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 ｢공적심사규정｣ 제8조에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항
○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 과거 형사처분으로 인해 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에 해당할 경우 ○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우	○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당) ○ 당해 연도 타 포상 중복 지원 여부 ○ 그 밖의 ｢정부포상 업무지침｣의 추천제한 사유에 해당할 경우

2. ｢중소벤처기업부 공적심사규정｣ 등에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우
이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025.   .   .

성명            (서명)

단체의 경우, 단체명 기입 후 직인 날인

(서식 5) 개인정보 활용 동의서

< 중소벤처기업부장관 표창을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서>

중소벤처기업부(｢정부 표창 규정｣ 제22조에 따른 표창기관)에서는 장관표창 업무* 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. (관련 법령 : ｢개인정보보호법｣ 제15조제2항, 제17조제2항)

* 표창 후보자에 대한 추천 제한 사유 해당 여부 확인, 표창 후보자 공개 검증 및 공적 심사, 표창
취소사유 해당 여부 확인, 수여증명서 발급 및 표창 재교부

□ 개인정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 군번(군인), 국적(외국인), 주소, 소속, 직업, 직위, 직급·계급, 공적요지, 공적내용, 공적기간, 주요경력, 과거 포상기록	중소벤처기업부장관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 고유식별정보의 수집･이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호, 외국인등록번호	중소벤처기업부장관 표창 추천 및 공적심사에 관한 사무 ※ 근거 : 「정부 표창 규정」제27조	‧ 공적조서 및 의결서 : 준영구 ‧ 추천서 및 동의서 : 5년 ‧ 그 밖의 증명서류 : 1년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 자	제공 목적	보유·이용기간
성명, 주민등록번호, 외국인등록번호	행정안전부(행정정보공동이용)	추천제한 사유 확인	제공받는 자가 지정한 보존 기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 공적 심사를 할 수 없어 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년     월     일       성명             (서명 또는 인)

중소벤처기업부 귀중