서식 1		FOWLP 소부장 테스트베드 구축 사업 신청서 (기술·제품 사업화)

지원분야 ☑

대분류

PoC/PoM 컨설팅

중분류

□ PoC     □ PoM     □ PoC + PoM

기업개요

신청기업

(한 글)

대표자

(성    명)

(영 문)

(휴대전화)

(전 화)

(이 메 일)

주소

본사

(   -   )

공장

(   -   )

연구소

(   -   )

사업자등록번호

법인등록번호

연도

2023

2024

2025

2026(예상)

종업원수

매출액(천원)

수출액(천원)

수출주요품목

주요수출국

실무

담당자

성    명

부서

직위

전화

Tel)

H.P)

e-mail

지원필요내용

요약

* 예시 : 000 기술개발을 위한 시장/기술 동향 정보 지원 요청

000 기술개발을 위한 기술 적용 가능성 검토 필요

000 제품의 고객사 납품, 양산, 판로, 투자 등의 애로사항 해결 필요

상기와 같이『FOWLP 소부장 테스트베드 구축 사업』의 수혜기업 지원신청서를 제출합니다.

더불어, 수혜기업 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다.

2026 년    월     일

신청인(대표이사)		(인)

(재)충남테크노파크 원장 귀하

※ 부속(추가) 제출 서류

① 수행계획서 (서식2)

② 정보활용 동의서 (서식3)

③ 사업자등록증 사본

서식 2		FOWLP 소부장 테스트베드 구축 사업 수행계획서 (기술·제품 사업화)

신청기업
추진과제명	※지원 분야 관련하여 수행하고자 하는 과제명을 구체적으로 작성
신청 프로그램	□	PoC	□	PoM	□	PoC + PoM
대상 기술/제품명

1. 기업 현황 및 제품/기술 소개

1-1. 기업 세부현황

◦

-

※ 기업현황, 회사연혁, 특허 출원/등록 등 산업재산권 현황, 핵심역량, 기술개발 및 사업화 실적 등 일반현황 서술

1-2. 제품/기술소개

※ 제품설명 등 현재 기술개발 단계 필수 작성

예시) 아이디어 단계/ 개념설계 단계/ 시제품 기획 단계/ 시제품 보유/ 성능개선 단계/ 양산준비 단계/ 기타

2. 지원신청 내용

2-1. 지원의 필요성

※ 기업이 현재 겪고 있는 애로사항, 해결방안, 본 사업(지원 프로그램)에 신청한 배경 등

예시) 기술적 애로/ 공정적 애로/ 신뢰성 및 품질 애로/ 시장 및 고객발굴 애로/ 사업화 애로 등

※ 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 및 필요성

2-2. 필요지원 항목 및 내용

◦ 컨설팅 희망 분야

세부분야	☑	컨설팅 희망 분야
기술 중심	□	PoC/PoM 검증 항목 및 시험방법 설정
	□	기술·공정 적용 가능성 검토
	□	수요처 요구사항 분석 및 대응전략 수립
	□	시제품·샘플 개선 방향 도출
	□	신뢰성·품질 평가 방향 설정
	□	후속 R&D 기획 지원
	□	시험 인증 지원
	□	양산 적용 가능성 및 리스크 검토
	□	최신 기술(IP) 동향 및 최신 트렌드 분석
	□	기술 고도화 전략(TRM) 수립
시장 중심	□	사업화 가능성 및 시장진입 전략 검토
	□	신규 판로 지원 연계
	□	글로벌 진출 및 수출
	□	R&D 결과물 기반의 투자 유치 IR지원
기타		(작성)

- 내용 설명

◦ 희망 컨설팅 방법 및 횟수

☑	희망 컨설팅 방법
□	현장방문(대면)
□	온라인(메일)
기타	(작성)
☑	희망 컨설팅 횟수
□	월 1회 초과
□	월 1회 이하
기타	(작성)

3. 기대효과

3-1. 활용방안 및 향후계획

※ 컨설팅 보고서 등 결과물을 활용한 향후 계획 작성

4. 공급처 개요

◦ 공급처 현황

성 명			생년월일
			직통전화
			E-mail
전문분야
소속기관	기관명		사업자등록번호
			휴대전화
			사업장 주소
주요 수행실적	※ 대표 컨설팅 실적 간략히 작성 ※ 상세 실적은 전문가 신청서에 작성(서식5) · ·

※ 공급처의 사업자등록증 첨부 제출

※ 추천 전문가는 자격 적정성 검증을 통해 최종 확정

서식 3		정보활용동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보) 신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를

수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2026 년   월   일

기업명	ㅇㅇㅇ
대표자	ㅇㅇㅇ	(인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

서식 4		참여의사 확인 및 개인정보 활용동의서

(필수) 기업 및 개인정보 이용 동의서
기업명	성명	직위	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
OOO	홍길동	대표이사	000-0000	000@000.com
당사는 FOWLP 소부장 테스트베드 구축 지원사업 참여 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령 등 해당사업의 수행 및 성과관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 지원대상 선정, 지원컨설팅/중개/지원, 만족도조사, 성과활용관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일 등 지원관리 및 성과조사를 위한 정보 등 3. 본인은 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2026년 월 일 기업명 : 대 표 자 명 : (인) 충남테크노파크원장 귀하