서식1		소상공인 개별 간판개선 지원사업 신청서

소상공인 개별 간판개선 지원사업 신청서										접 수 번 호
업체현황	상 호						대 표 자
	법인등록번호						주민등록번호
	사업자등록번호
	사업개시일						동작구 영업개시일
	대표전화						대표이메일
	사업장 주소								사업장면적		㎡
	자 택 주소
	담당자		성명/직책				이메일주소
			사무실전화				휴대전화
신청항목	□ 자사광고			지원 신청내용 : ※ 설치 희망하는 광고물(간판)의 종류 및 내용 간략 작성
	계약금액(원)					동작구 지원금(원)
						자부담금(원)
※ 1업소 1간판에 한해 최대 200만원 이내에서 지원 (부가가치세, 지원금 한도 초과 경비 본인부담 원칙) ○ 동의사항 - 기존 설치된 불법간판 철거 후 지원 - 옥외광고물법 등에 따른 규격 등 준수 상기와 같이『서울특별시 동작구 옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 조례』 제10조(광고물 등의 정비 등 지원) 제4항에 따라 지원금을 신청합니다. 제출한 서류의 내용에 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인 합니다. 지원대상으로 선정될 시 제반규정에 의한 의무를 다하고 추후 허위사실이 발견될 경우 선정 취소, 사업비 환수 등의 조치에 동의함을 서약합니다. 년 월 일 신청업소명 : 대표자 : (날인) 동작구청장 귀하
구비서류		① 소상공인 확인서 ② 매출 증명서(부가가치세 신고서 등) 1부 ③ 사업자등록증 1부 ④ 건물주 동의서 1부 ⓹ 지원 신청내용 수행업체 옥외광고사업자의 사업자등록증 1부

[붙임1]

건물주 동의서

□ 광고주

광고주 성명			상 호
주 소			연락처
광고물 종류
수량		광고물 규격	가로 m × 새로 m
광고물 설치 장소

위 광고물을 본인의 소유건물에 설치하는 것을 승낙함.

년    월    일

□ 건물주

주 소
성 명	(인)	건물명
생년월일 (사업자등록번호)		연락처

※집합건축물로서 관리단이 구성된 경우 관리단 승낙서 첨부하여주시기 바랍니다.

서식2		광고 수행계획서

광고 수행계획서
신청 개요	사업체명	- 지원하는 소상공인 등(광고주) 업체명
	회사(업체)소개
	신청사유 및 지원필요성
	기존광고물 현황	제작설치년도 : 광고물종류 :
광고 개요	광고물등의 종류
	광고물 규격(m)
	광고물 설치위치 (주 소)
	광고물 부착위치 (층수 기재)	층
	광 고 내 용 (간판내용)
	제품(서비스)설명
	사용조명	LED조명 - 옥외광고물법 시행령제14조(전기를 사용하는 광고물등의 표시방법)에 따름
옥외광고 사업자 정보	상 호 명		옥외광고사업등록번호
	대 표 자		사업자등록번호
	주 소		전 화 번 호
	옥외광고사업체 _____________은(는) 지원사업 신청자_________이(가) 신청한 위 사항에 대해서 지원사업 선정 시 수행업체로서 광고사업을 수행할 것으로 협의하였습니다. 2026. . . 대표자 (인)
동작구청장 귀하
구비서류	① 현장사진(붙임 1) ② 원색도안 ③ 설명서 및 설계도서(또는 시방서) ④ 설치예상도(전·후 시뮬레이션)

※ “옥외광고사업자정보”는 신청자가 옥외광고를 의뢰하고자 하는 옥외광고사업자의 정보를 기재하며,

｢옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률｣ 제11조에 따른 “옥외광고사업 등록사업자” 확인을       목적으로 활용됩니다.

※ “옥외광고사업자”는 동작구 관내에 등록된 업체로 해당 사업 지원 업소 최대 5개소까지 간판교체·설치 가능

합니다.  <2026년 상반기 사업 포함>

[붙임1]

현 장 사 진

□ 주 소 :

구 분	건 물 전 경
현장 사진
	해당업소 전경 (현재 간판이 전체 보이도록 촬영)

서식3		청렴이행 및 변경사항 통보의무 서약서

청렴이행 및 변경사항 통보의무 서약서

본인는 동작구 소상공인 개별 간판개선 지원사업(이하“지원사업”)에 신청함에 있어 다음 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 본인은 지원사업에 참여하여 동작구와 옥외광고사업자와의 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 본인은 지원사업 신청을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 등록 취소 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 본인은 지원사업을 통하여 알게 된 타 기관 및 기업의 비밀 등에 관한 사항을  공표하거나 이를 타인에게 누설하지 않겠습니다.

4. 본인은 지원사업 신청 이후 중대한 기업정보 변경(인수합병, 사명변경, 부정당업체 지정, 대표이사변경 등) 사항이 발생 시 동작구에 즉시 통보하겠습니다.

5. 당사는 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 동작구의 사전 승인 없이 임의로

변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며,

이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 처벌받을 수 있음을 충분히            이해하고 이에 책임지겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 서약하며, 서약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우 이에 따른 모든 행정적, 법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 서약서를 제출합니다.

년    월    일

업  소  명 :

주      소 :

대  표  자 :              (인)

동작구청장 귀하

서식4		신청자 개인정보수집, 이용, 제공, 조회 동의서

신청자 개인정보수집, 이용, 제공, 조회동의서

동작구 소상공인 개별간판 개선지원사업(이하 “지원사업”)과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인(기업)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집 및 이용목적

귀하의 개인정보는 지원사업의 운영 관리 및 효율적 수행을 위해 활용하고 연계기관에게 귀하의 정보를 제공하기 위한 목적으로 수집 및 이용됩니다.

2. 수집 및 이용할 항목

사업자명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 업종, 대표자의 성명, 주소, 연락처, 담당자의 성명, 이메일, 연락처 등 지원사업을 목적으로 사용하는 정보 일체

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

·개인정보를 제공받는 자 : 동작구, 중소벤처기업부, 국세청

·개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 지원사업의 효율적 수행을 위하여 광고주의 정보의 수집·조회 및 활용, 휴폐업 조회, 사업관련 평가 및 보고 등

·제공하는 개인정보 항목 : 사업자명, 사업자등록번호, 사업자소재지, 업종, 대표자의 성명, 이메일, 연락처, 담당자의 성명, 이메일, 연락처 등 지원사업을 목적으로 사용하는 정보 일체

4. 보유 및 이용기간

귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다.

5. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 정보의 수집·이용에 관한 사항에 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 참여･신청이 불가합니다.

당사는 위 목적으로 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

년    월    일

업  소  명 :

주      소 :

대  표  자 :             (인)

동작구청장 귀하

서식5		지원금 청구 서식

선정번호		접수번호
< 소상공인 개별 간판개선 지원사업 지원금 청구서 > 소상공인 개별 간판개선 지원사업 이행을 완료하고 「소상공인 개별 간판개선 지원사업 이행완료 확인서」에 따라 동작구 옥외광고물지원금에 대해 아래와 같이 지급하여 줄 것을 청구합니다. 1. 지원금 입금 대상자 : -상호명 : -연락처 : 2. 청구금액 : ※ 지원금 3. 입금 계좌번호 : ※ 청구자 계좌번호 4. 청 구 일 : ※ 청구인은「보조금 관리에 대한 법률」에 따라 제작업체에게 간판개선 설치비를 지급한 영수증(이체증)을 동작구청에 반드시 제출하겠습니다. ‣ 미제출시 보조금 부당수령으로 간주되어 보조금 전액을 동작구청에 반환하겠으며, 또한 동법 제33조의2(제재부가금 및 가산금의 부과·징수)에 따라 제재부가금 및 가산금을 부과 받을 수 있음을 안내 받았습니다.(확인자: (서명)) ※붙임 : 동작구 소상공인 개별 간판개선 지원사업 이행완료 확인서 광고주(신청자) (서명/인) 동작구청장 귀하

< 소상공인 개별 간판개선 지원사업 이행완료 확인서 >

광고주와 옥외광고사업자는 소상공인 개별 간판개선지원사업에 대해 옥외광고 계약서의 내용으로 이행을 완료하였음을 아래와 같이 보고합니다.

1. 광고주(신청자)명 :

-상호명 :

2. 옥외광고사업자명 :

3. 계약금액 :             원

- 동작구 지원금액           원

- 광고주 자부담             원(지원금 한도 초과 경비)

※ 첨부서류

1. 설치 전·후 증빙사진

2. 전자세금계산서(청구)

3. 보조금 수령자 통장 사본

위 사실과 다름없음

년    월    일

광    고    주                  (인)

옥외광고사업자                  (인)

서식6		지원사업 신청 변경(철회) 요청서

동작구 영세·소상공인 간판개선 지원사업 변경( ) / 철회( ) 요청서
신청자	사업체명			대 표 자
	사업자등록번호			생년월일
	담당자			연락처
신청 내역	변경/철회 사항 (해당사항 선택)	□ 지원신청내용 수정 □ 광고수행계획서 수정 □ 증빙서류 수정 □ 지원신청서 철회 □ 기타
	변경/철회 사유
위의 사항에 대해서 변경( ) / 철회( )를 신청합니다. 년 월 일 신청자(사업주)명 : 대표자 : (날인) 수행업체인 옥외광고사업체 000은(는) 위 변경(철회)에 대해 합의합니다. 옥외광고사업체 : 대표자 : (날인) 동작구청장 귀하