[서식3] 개인정보 수집·이용·제공 등에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 등에 관한 동의서

본인은 「중소기업 기술지원단 운영사업」 관련하여 인천테크노파크에서 본인의 개인정보 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

신 청 기 업	기업명		법인등록번호
	대표자		사업자등록번호
	담당자	(직위: )	연락처

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 중소기업 기술지원단 운영사업 직접지원, 연계지원 등을 위한 자료 또는 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행
수집하는 개인정보 항목	• 개인정보(성명, 연락처(휴대전화), 이메일, 소속, 직위)와 지원사업 신청서류 및 제반서류 등에 기재된 개인정보(성명, 휴대전화, 이메일, 소속, 직위) • 사업장 정보(기업명, 대표자, 사업자등록번호, 공장등록, 업종, 연락처, 주소, 주요생산품, 재무정보, 종사자 수 등) • 중소기업 기술지원단 운영사업 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지원사업 운영 기간, 종료 이후 5년 동안 보유·이용 • 동의 철회 또는 제공된 목적달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 분쟁 해결, 민원 처리, 사후 관리업무, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유··이용
동의 거부의 권리 및 동의 거부할 경우 불이익	• 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 원활한 업무 이행을 위해 필수적이므로 위 사항에 동의하는 경우 한해 지원사업, 연계지원 등 참여 가능함. 동의하지 않는 경우 지원사업 참여 제한될 수 있음.
개인정보의 수집·이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

제공받는 자	• 인천광역시(군, 구 포함), 소관 부처, 인천테크노파크 등 업무 관련 기관
제공받는 자의 목적	• 지원사업, 연계지원 등을 위한 자료 또는 공공기관에서 정책자료로 활용, 고객만족도 조사, 청렴도 조사, 인천테크노파크 주관 주요 사업 안내, 기타 법령상 의무이행
제공하는 개인정보 항목	• 개인정보(성명, 연락처(휴대전화), 이메일, 소속, 직위)와 지원사업 신청서류, 제반서류 등에 기재된 개인정보(성명, 휴대전화, 이메일, 소속, 직위) • 사업장 정보(기업명, 대표자, 사업자등록번호, 공장등록, 업종, 연락처, 주소, 주요생산품, 재무정보, 종사자 수 등) • 중소기업 기술지원단 운영사업 지원을 목적으로 한 사업체, 신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	• 지원사업 운영 기간 및 종료 이후 5년 동안 보유 및 이용 • 제공된 목적달성 후에는 위 기재된 이용목적과 관련된 사고 조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 사후관리업무, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용
동의 거부의 권리 및 동의 거부할 경우 불이익	• 위 개인정보의 제공에 관한 동의는 원활한 업무 이행을 위해 필수적이므로 위 사항에 동의하는 경우 한해 지원사업, 연계지원 등 참여 가능함. 동의하지 않는 경우 지원사업 참여 제한될 수 있음.
개인정보의 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

제공 목적	• 중소기업 시책에 참여하는 기업의 지원 효과 분석, 중소기업 지원 사업의 효울화(만족도 조사)
수집‧조회 및 활용 정보	• 중소기업기본법 제20조의2제2항에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구·인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일, 중소기업 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집‧이용 기관	• 해당 지원사업 소관 부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관
동의 효력기간	• 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후 * 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용 • 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업참여 기준 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집 * 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음
본 동의 서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관 부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다. 본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기간 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의합니다. ※ 본인은 위 각 정보의 수집·조회·활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다. 동의함 동의하지 않음

4. 제외 지원기업 해당 여부 확인

당사(대표자, 담당자)는 「중소기업 기술지원단 운영사업」 제외기업에 해당하는 사안이 없으며, 제출한 서류 일체가 사실과 다르거나 허위인 경우 지원 결정 취소, 참여 제한 등 제재나 법적 조치가 행해질 수 있다는 내용을 충분히 이해하고 이를 확인합니다.

* 미확인 시 해당 사업 참여할 수 없습니다.                                        확인함        확인하지 않음

5. 청렴 이행·사업참여 확약

당사(대표자, 담당자)는 「중소기업 기술지원단 운영사업」 지원대상으로 선정될 시 관련 법령, 규정, 지침 등을 준수하면서 본 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극적으로 참여·협조할 것을 확약합니다.

인천테크노파크가 시행하는 본 사업에 지원한 당사(본인)는 귀 기관의 심사 등 선정 절차가 객관적이고, 합리적으로 결정되었으며, 선정, 제반 결정에 이의가 없음을 확인합니다.

지원사업 신청에 있어 정부 부처, 지자체, 유관기관 등 본 사업과 동일·유사분야 지원을 받은 사실이 없음을 확인합니다. 당사의 귀책 사유로 인해 거짓이나 그밖에 부정한 방법으로 지원조건을 충족시키지 못하는 경우 지원금 지원 불가, 반환 등 제재나 법적 조치에 대하여 충분히 이해하고 있으며, 이의를 제기하지 않음을 확약합니다.

* 미 확약 시 해당 사업에 참여할 수 없습니다.                                        확약함        확약하지 않음

2026년     월      일

기업명 :

대표자명 :                         (서명 또는 인)

담당자명 :                         (서명 또는 인)