	2026년 안양시 유망기업 국내 공동관 지원사업 신청서류

	경기도 안양시 동안구 시민대로 248번길 25 안양산업진흥원 기업혁신성장부 배예원 대리 ☎ 031-8045-6725

[공통서식]	개인·기업 정보이용 및 제공 동의서

	개인·기업정보이용 및 제공 동의서
	기 업 명			사업자번호
	대표자명			E-Mail
	전화번호			휴대전화
	〈개인정보의 수집․이용․제공에 관한 동의 안내〉
	동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원사업 신청 제한의 불이익이 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집․이용 목적		지원사업 평가 및 운영 관련 연락·확인
	수집하는 개인정보 항목		이름, 이메일, 연락처, 휴대전화, 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	보유․이용 기간		영구(단, 5년 이후 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 파기)
	보유․이용 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	추가 수집 항목		※ 없음
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적		지원사업의 실적(성과)보고 등에 활용
	제공하는 개인정보 항목		이름, 이메일, 연락처,휴대전화 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	제공 기간		영구
	제공받는 기관		중앙·지방정부 및 산하기관, 기업 지원사업 수행 및 운영기관
	제공 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	본인은 귀 기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 지원사업 운영 및 사후관리를 마무리 하는 기간 동안 개인정보 수집 및 제 3자에게 제공․활용하는데 동의합니다. 2026년 월 일 기업명 : 대표자 : □

[공통서식]	가·감점 항목 보유 현황서

가·감점 항목 및 배점 기준

번호	항목	배점	관련근거	검증서류	발행처	점수
1	안양시 우수기업	5	· 안양시 기업활동 촉진 및 유치지원 등에 관한 조례 제11조, 제12조	인증서	안양시청
2	경기도 유망 중소기업	5	· 경기도 유망중소기업 인증 및 지원 조례	인증서	경기도청
3	여성기업	2	· 여성기업지원에 관한 법률 제10조	인증서	한국여성 경제인협회
4	사회적기업	2	· 사회적 기업 육성법 제7조	인증서	한국사회적 기업진흥원
5	장애인기업	2	· 장애인 기업활동 촉진법 제9조	인증서	장애인기업 종합지원센터
6	벤처기업	2	· 벤처기업육성에 관한 특별법 제25조	벤처기업 확인서	중소벤처 기업부
7	이노비즈기업	2	· 중소기업 기술혁신 촉진법 제15조	인증서	중소벤처 기업부
9	기업부설 연구소	2	· 기초연구진흥 및 기술개발지원에 관한 법률」 제14조의2 등	기업부설 연구소인정서	한국산업 기술진흥협회
10	품질인증	2	· 제품 품질 규격 인증 (CE, CCC, KCC 등 1건 이상 동일 배점)	인증서	-
11	안양시 유망창업기업 (Blue100)	5	· 안양시 기업활동 촉진 및 유치 지원 등에 관한 조례 제3조의 2	인증서	안양시청
12	지식재산권	2	· 국내외 특허등록(1건 이상 동일 배점)	등록증	-
13	안양형 여성친화기업	2	· 안양형 여성친화기업 인증 추진계획 (여성가족과-16198)	안양형 여성친화기업 협약서	안양시청
14	입주부담금 연체	-5	· 진흥원 벤처기업지원실 운영내규 제22조 (입주자 지원 등) 3항	진흥원 직접 확인
15	업종 적합성	5	· 신청서 <분야> 항목 중 [AI/인공지능(AI 활용 콘텐츠 제작 포함), 클라우드,디지털트윈·메타버스, 에듀테크, 블록체인, IT·소프트웨어 중 하나 이상 해당	사업자등록증
합 계 (최대 10점까지 인정)

※ 최대 10점 까지만 인정

[서식 제1호]	참가신청서

｢2026 안양시 유망기업 국내 공동관 지원사업｣

참가신청서

기업 일반현황
기업명			사업자등록번호 (법인번호)	- - ( - )
사업의 종류 (업태)			사업의 종목 (업종)
설립년월일			종업원수
주요 생산품목
주 소
홈페이지
전년도 매출액		백만원	전년도 수출액 (주요수출국)	US$ ( )
대표자	성 명		생년월일 / 성별	/ □ 남 □ 여
	휴대폰		E-mail
참가 신청내용
참 가 자 1	성 명		부서/직위	/
	연락처		E-mail
참 가 자 2	성 명		부서/직위	/
	연락처		E-mail
참 가 자 3	성 명		부서/직위	/
	연락처		E-mail
분 야		□ AI/인공지능 (AI 활용 콘텐츠 제작 포함) □ 클라우드 □ 디지털트윈·메타버스 □ 에듀테크 □ 블록체인 □ IT·소프트웨어 □ 기타 ( ) ※ 기타는 상세히 기재
제품소개
상기와 같이 2026년도「안양시 유망기업 국내 공동관 지원사업」에 참가 신청합니다. 위 내용 및 제출한 서류의 내용이 사실임을 확인하며, 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 안양산업진흥원 지원사업 참여제한 등의 조치에 동의합니다. 2026년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : □ 안 양 산 업 진 흥 원 장 귀 하

구 분	주 요 내 용
기업 성장내역	※ 설립목적, 연혁, 비전, 주생산품 등 기재 ※ 표크기조절, 페이지수 초과 가능
경쟁력 및 특장점	※ 협약, 매출증대, 보도자료, 우수기업인증 등 각종 수상 및 표창 내역 포함 ※ 특허 및 각종 기업인증 획득 내역 등 ※ 표크기조절, 페이지수 초과 가능

※작성요령

1. 페이지수 초과, 표크기 조절 등 자유롭게 표현 가능함

2. 작성서식 : 줄간격, 폰트, 크기 자유