지역 주도형 AI 대전환 사업[제주]

「바이오 기업 AI 솔루션 활용 PoC 지원」사업

지원사업 신청 제출 서류

No.	서류 목록	구분
1	[서식1] 지원신청서 및 사업계획서	필수
2	[서식2] 참여 의사 확인서 및 개인정보 이용 동의서	필수
3	[서식3] 신청자격 적정성 확인서	필수
4	[서식4] 성실의무 이행 확약서	필수
5	[서식5] 민간부담금 납입확약서	필수
6	사업자등록증 및 법인등기부등본 사본(신청일 기준 1개월 이내)	필수
7	최근 3개년(2023~2025년) 재무제표 ※ 창업3년 미만 기업 : 해당기간 내 재무제표 제출	필수
8	4대 사회보험 가입자 명부(공고일 이후 발급분)	필수
9	국세, 지방세, 4대보험 완납증명서(공고일 이후 발급분)	필수
10	현물 출자 증빙서류(해당시)	선택
11	기타 증빙자료(해당시) - 공장등록증, 기업부설연구소인정서 사본	선택

※ 지원신청서 및 사업계획서 1부, 그 외 필수/선택 서류 각 1부로 업로드

※ 서류 제출방법: 신청기한 내 JTP 기업지원사업 관리시스템 JEIS(제주산업정보서비스) 온라인(http://jeis.or.kr) 업로드

※ 모든 서식의 작성가이드는 삭제 후 제출

서식 1-1		지원신청서

「바이오 기업 AI 솔루션 활용 PoC 지원사업」신청서
과제명
신청기업 (주관공급기업)	기업 현황	기업명(상호)				대표자 성명
		주소
		사업자등록번호				법인등록번호
		설립일				기업형태		□ 법인		□ 개인
		업태/업종명				홈페이지
		주요제품(서비스)
	책임자	성명(직위)				사무실전화
		휴대전화				E-mail
	담당자	성명(직위)				사무실전화
		휴대전화				E-mail
신청기업 (수요기업)	기업 현황	기업명(상호)				대표자 성명
		주소
		사업자등록번호				법인등록번호
		설립일				기업형태		□ 법인			□ 개인
		업태/업종명				홈페이지
		주요제품(서비스)
	담당자	성명(직위)				사무실전화
		휴대전화				E-mail
참여공급기업 (해당시)		기업명	책임자성명		직위		전화		E-mail
사업비		지원금(A)	민간부담금						합계
			현금		현물		계(B)
		천원	천원		천원		천원		천원
사업기간		협약일 ~ 2026. 11. 30. (약 5개월)
사업비 수령 금융계좌 (공모시 공란)		( 은행 지점) 계좌번호 : (예금주: ) * 사업 최종선정 이후 계좌 신규개설 및 작성하여 제출
당사는 신청서 상의 기재한 내용 및 첨부서류가 사실과 다를 경우 신청의 무효, 지원 취소 등의 제재 조치에 이의가 없음을 확인하며, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2026년 월 일 신청(공급)기업명 : 대 표 자 : (인)
(재)제주테크노파크원장 귀하

서식 1-2		사업계획서

「바이오 기업 AI 솔루션 활용 PoC 지원사업」 사업계획서
과제명	신청내용을 명확히 알 수 있도록 과제명칭 기재
사업비	구분	지원금(A)	기업부담금(B)		사업비(A+B)
			현금	현물
	합계	천원	천원		천원

Ⅰ		사업개요

1. 배경 및 필요성

가. 추진 배경 및 필요성

	< 작성요령 >
ㅇ 해당 분야 과제를 제안하게 된 배경, 관련 현황 및 동향, 문제점, 개선 요구사항 등 기술 ㅇ 과제의 기술, 경제, 산업적 중요성과 이에 따른 개발의 필요성 등을 구체적으로 기술

o

-

o

-

2. 과제 개요

가. 과제 개요

o

-

-

	< 작성요령 >
ㅇ 사업의 전체적인 방향성(목표) ㅇ 서비스 개요도 (도식화) 및 설명 ㅇ 최종 서비스 개발을 위한 주요 추진내용 기술

나. 추진 전략

o

-

-

o

-

-

	< 작성요령 >
ㅇ 목표 달성을 위한 기업의 추진전략

Ⅱ		세부 추진내용

1. 추진 목표

가. 정량적 목표

구분	성과지표명	지표정의	측정산식/방법	데이터 출처	측정주기
필수	매출액 증가율	사업 참여 전후 매출액 평균 증가율	(당해년도 매출액-전년도 매출액)/전년도 매출액	재무제표	연1회
필수	중소기업 생산성 향상	지원기업들의 단위 시간)당 생산량 증가율	(개선 후 생산량-개선전 생산량)/ 개선전 생산량	생산관리 데이터, 현장실사 등

	< 작성요령 >
ㅇ 각 지표의 정의를 명확히 기술 ㅇ 수치산정 근거는 통계 기준, 추정 등을 제시 ㅇ 각 세부사업에 맞는 지표 설정 (솔루션 도입, 개발, 실증 등) ㅇ 외부 검증이 가능한 수치로 제시 ㅇ AI기술 도입 진단 전‧후 비교 가능한 지표 제시

나. 정성적 목표

o

-

2. 세부 추진 사업내용

가. OOO

o

-

	< 작성요령 >
ㅇ (개발·실증) 현재 자사에서 보유중인 AI 활용 가능 기술 및 솔루션 현황 ㅇ (개발·실증) AI솔루션 개발 계획 ㅇ (개발·실증) 기술개발(데이터 수집, 가공, 모델 설계, 학습, 배포, 운영 등) 계획 ㅇ (개발·실증) AI솔루션 실증 계획 ㅇ (개발·실증) 현장 실증 내용을 구체적으로 기술 ㅇ (개발·실증) 제공하는 서비스의 실증 형태 및 내용, 시나리오 등

Ⅲ		추진일정

1. 세부 추진일정

구분	수행내용	추 진 일정(월)					비고
		7	8	9	10	11

Ⅳ		사업 추진체계 및 참여인력 구성

1. 사업 추진체계 및 구성

	< 작성요령 >
ㅇ 사업추진을 위해 필요한 추진체계(조직)와 조직별 역할을 기술 및 도식화 ㅇ 별도 자유양식 활용 가능

가. 사업 추진체계

2. 사업수행 인원 현황

가. 참여인력

소속기관 (부서)	담당 세부과제	역할구분	성명	생년월일	직위	최종학위 및 전공		참여 기간	참여율 현황 (합계 100%)		본 과제 현금 인건비 계상여부
						년도	학위 (전공)
									본과제 참여율	타과제 참여율 (과제수)
		연구책임		YYMMDD		YYYY		YY.MM- YY.MM	0.0%	0.0% (0)	o (내부)

	< 작성요령 >
ㅇ 참여 인력은 사업의 효율적 추진을 위하여 적절한 인력 수준을 제시 - 총괄책임자(PM)는 관련 업계 유경험자로서, 본 사업에 참여를 원칙으로 함 ㅇ 주민등록번호는 앞의 6자리(생년월일)와 “-” 뒤의 7자리 중 앞번호 1자리만 숫자를 기재하고 이후 6자리는 “*”로 기재함.(예:123456- 1******) . “주요업적”란에는 당해 사업과 관련되는 업적만 기술

나. 총괄책임자

성 명				주민등록번호			○○○○○○-○******
소 속		직위					전화 (HP,팩스)
학 력 (대학교 이상)	졸업년도				전 공				학 위
해당분야 경 력	19 . . . ～ 20 . . .
주요업적	관 련 내 용					수행년도		지 원 기 관

Ⅴ		사업비 사용계획

1. 사업비 총괄표

(단위 : 천원)

구 분		금 액	비 율(%)	민간부담금 대비 편성비율
지원금
민간 부담금	현금		*민간부담금대비 비율
	현물
	계		*전체사업비대비 비율
합 계

2. 비목별 총괄표

(단위 : 천원)
비 목	세 목	산출내역	금액	비율(%)
인건비	보수
	상용임금
운영비	일반수용비
	재료비
	기타운영비
여비	국내여비
업무추진비	사업추진비
합 계

※ 다음의‘예산 세부 계획’을 먼저 작성한 후, 상기의 총괄표 작성

※ 예산산출에 대한 객관적 산정근거 확인을 위해 견적서 등 별도첨부 필요

가. 비목별 소요 명세

(단위 : 천원)

비목	세목	세부산출 내역	금액			구성비 (%)
			지원금	민간부담금
				현금	현물
인건비	보수	(예시) ㅇ○○○ 3,000천원×10%×4개월=1,200천원 ㅇ△△△ 4,000천원×10%×4개월=1,600천원
	인건비 소계					-
인건비 합계						%
운영비	일반 수용비	ㅇ인쇄비 및 유인비 - 보고서 인쇄비: 000천원				-
		ㅇ 각종 수수료 및 사용료 - 회계법인 위탁정산료: 730천원(필수) - 시험인증비: 000천원				-
		ㅇ 업무위탁대가 및 사례금 - 전문가자문료: 000천원				-
	일반수용비 소계					-
	재료비	ㅇ 시제품, 시작품 제작 경비: 000천원
	재료비 소계
	기타 운영비	ㅇ 기타 운영비: 000천원
	재료비 소계
운영비 합계						%
여비	국내 여비	ㅇ 국내출장 및 시내출장 - OO천원*O명*O회: O0O천원
여비 합계						%
업무추진비	사업 추진비	ㅇ 사업추진비 - OO천원*O명*O회: OOO천원
업무추진비 합계
합 계

Ⅵ		기대효과

1. 기대효과

(1) 정량적 기대효과

(2) 정성적 기대효과

	< 작성요령 >
ㅇ 추진계획에서 기술한 개별 과제들의 결과로 발생하는 지역사회와 산업 전반의 거시적인 파급효과를 정량적/정성적 측면에서 종합적으로 서술

2. 지속가능성 확보 방안

	< 작성요령 >
ㅇ 정부 지원이 종료된 후에도 구축된 솔루션이나 인프라와 사업성과가 사장되지 않고, 자립적으로 운영될수 있는지 구체적인 재원확보(확보됐을 시 작성) 및 운영계획 제시

서식 2		개인정보 이용 동의서 (공급기업 및 수요기업 모두 제출)

신청기업 대표자, 과제책임자, 실무담당자의 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보이용동의 (자필서명)
	대표	대표자
	OOO	책임자
	OOO	실무담당자
당사는 지역 주도형 AI 대전환 사업 「바이오 기업 AI 솔루션 활용 PoC 지원」 기업지원사업의 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법·적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업장 주소, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주요생산품, 과제책임자 및 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 종업원 수, 최근 3년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 중소벤처기업부, 전담기관, (재)제주테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2026년 7월 일 기업명: 대 표 자: (인) (재)제주테크노파크원장 귀하

서식 3		신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
과 제 명	과제명 작성
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?		□	□
□ 신청 관련서류 제출 여부 ▸ 공고문 등에서 요청한 신청 관련서류를 모두 제출했는가?		□	□
□ 국가연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와 중복 되는가?		□	□
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		□	□
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		□	□
□ 채무불이행 및 부실위험 여부		□	□
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		□	□
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?		□	□
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?		□	□
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		□	□
▸ 결산 기준 업력이 3년 이상된 기업의 경우 최근 3년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 1,000% 이상인가?		□	□
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		□	□
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2026년 7월 일 기 업 명 : (직인) 대표자명 : (인) (재)제주테크노파크원장 귀하

서식 4		성실의무 이행 확약서 (공급기업 및 수요기업 모두 제출)

성실의무 이행 확약서

(재)제주테크노파크가 지원하는 지역 주도형 AI 대전환 사업 「바이오 기업 AI 솔루션 활용 PoC 지원」 기업지원사업에 신청한 당사는 지원 내용과 관련하여 아래 사항을 철저히 준수하겠습니다.

1. 당사는 귀 기관의 협력업체로서 모든 역량을 발휘하여 상호간에 건전하고 미래 지향적인 협력관계가 지속될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

2. 당사는 사업 신청 및 결과 보고 등을 위해 제출한 내용이 사실임을 확인하며, 미제출, 누락 또는 허위사실을 기재할 경우 지원 취소 및 지원금 환수 등의 제반 제재조치에 대해 모든 책임을 지겠습니다.

3. 당사는 귀 기관과의 협력관계상 취득한 기밀사항을 포함하여 관계된 모든 기밀을 제3자에게 누설하지 않겠습니다.

4. 당사는 본 지원사업의 진행상 정책, 제반사항 및 자료제공, 벤치마킹, 기업방문에 대해 적극 협조․응낙하겠습니다.

위 사항은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 이행할 것임을 확약하며, 확약한 사항을 위반하여 귀 기관의 업무에 차질을 초래하거나 명예를 실추하는 경우, 이에 따른 모든 행정적․법적 책임을 질 것을 다짐하며 본 확약서를 제출합니다.

2026년    7월      일

기업명:                       (직인)

대표자:                         (인)

(재)제주테크노파크원장 귀하

서식 5		민간부담금 납입 확약서 (공급기업 제출)

민간부담금 납입 확약서

과 제 명

기 관 명

과제책임자

협약기간

협약일 ~ 2026. 11. 30.

□ 현금 및 현물 부담                                           (단위 : 원)

구 분	민간부담금
	금액	비율
현금
현물
합 계		100%

□ 현물 부담 내역 상세                                         (단위 : 천원)

구 분		민간부담금
(예시) 인건비	수혜기업 참여인력 인건비	000,000원
(예시) 장비, 인프라	솔루션 도입에 필요한 수혜기업 보유 장비 등
합 계

* 정산시 현물납입 내역을 증명할 수 있는 증빙 서류 제출 必

위 과제 관련하여 과제 수행기관이 부담하여야 하는 민간부담금을 납부할 것을 확약하며, 이를 위반할 시에 관련 법령 및 규정에 의거하여 협약 해약, 지원금 환수 등의 조치에 동의합니다.

2026년   7월    일

신청(공급)기업명 :                       대 표 자 명 :                  (인)

(재)제주테크노파크원장 귀하