[서식3] 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

	개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
	"인천광역시 선도기업 선정ˮ과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조, 제17조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용·제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집·이용 목적	2026년 인천광역시 선도기업 지원사업 참여
	수집하는 개인정보 항목	개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 회사명, 수출입/매출액, 사업자번호 등)
	보유·이용 기간	5년
	보유·이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
	추가 수집 항목	※ 없음
	개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적	2026년 인천광역시 선도기업 지원사업 참여
	제공하는 개인정보항목	개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 회사명, 수출입/매출액, 사업자번호 등)
	제공 기간	5년
	제공 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	㈜인천테크노파크는 원활한 사업 운영을 위해 본 동의서 작성을 요청드립니다. 다만, 상기 항목에 동의하지 않으실 경우 지원사업 참여가 제한될 수 있습니다. 2026년 월 일 신청인 : 서명 또는 (인)