2027년도 시설원예분야 보조사업 신청서

신청농가 및 영농상황(규모)

□ 인적사항

성 명		주민등록번호
연 락 처		거주지 주소

□ 농지소재지(사업대상지)

소재지		면적(㎡)	참여도		조직도		자부담능력	경작구분
위치(동명)	지번		단지	개인	후계자	작목반		자가	임대

※ 경작구분에서 임대인 경우 임대차계약서 첨부

사업추진계획 및 지원신청 내역

사업명	재배작물	사업량 /면적	단가 (천원)	예상 사업비(천원)
				계	국비	시비	구비	자부담
보조금 환수 내역(‘21~‘25년)				있음 / 없음
지방세 체납 여부				있음 / 없음

※ 산출기초: 견적서 첨부(단가 등을 자세히 알 수 있도록 계산식으로 나열)

기타사항

□ 위 본인은 예산(지원자금)사정상 전액 또는 일부가 지원 안 될 수도 있음을 알고 있으며,           이에 대해 감수하겠습니다.

□ 지원 확정(선정)시 필히 사업계획 및 지침에 따라 추진하겠으며, 취소 시에는 어떠한            책임(행정지원사항 및 정책자금 지원제한 등의 불이익)등도 감수하겠습니다.

□ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집·이용에 동의합니다.

□ 사업 신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다.

상기와 같이 2027년도 도시농업분야 보조사업을 지원·신청합니다.

2026년   7월   일

신청자:     (서명 또는 인)

남동구청장 귀하

[별지 제1호 서식] 사업신청서

스마트팜ICT융복합확산(시설보급) 사업신청서

일반 현황	대상자 유형 (해당유형 ☑ 표시)			□ 개인			단체(□ 영농조합, □ 농업회사, □ 생산자단체, □ 기타)
	사업신청자명 (개인‧법인‧단지)									농업경영체 등록번호
	대표자명									생년월일		(남/여)
	재배작물									재배규모		(㎡)
	소속 농가 수			호						사업 참여 농가 수		호
	주소
	일반전화번호					휴대전화번호						전자우편 (e-mail)
대상 온실 의 시설 현황	생산시설		원예	유리온실	경질판온실				자동화비닐온실		일반비닐온실			버섯재배사			수직농장
				㎡	㎡				㎡		㎡			㎡			㎡
	부대시설			양액재배		예냉‧저장‧선별				관수시설		환경제어			기타
				㎡		㎡				식		식
	난방시설	난방유형		온풍난방		온수난방				온수보일러		태양열병합			기타
				㎡		㎡				㎡		㎡			㎡
		가온방식		고체연료		유류‧가스				전기		지열‧지중열			기타
				㎡		㎡				㎡		㎡			㎡
신청 내용	사업종류 (해당사업 ☑ 표시)			사업구분				신청시설							신청면적
				□ ICT시설				□ 스마트팜ICT장비 (□ 시설원예현대화 동시 추진) (□ 에너지절감 동시 추진)							㎡
				□ 시설원예현대화				□ 시설원예현대화장비 □ 화훼류신수출장비							㎡
				□ 에너지절감시설				□ 다겹보온커튼 □ 자동보온덮개 □ 순환식수막시설 □ 기타( )							㎡
	사업예정지			(반드시 상세주소 기재)
	재원조달 (백만원)			계			국고			지방비			융자(신청액)			자부담
				사업비 적정성 검토			□ 한국농어촌공사 의견조회 □ 기타( ) □ 미실시 (해당 내용에 표시)
위와 같이 시설원예 분야 지원사업을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관 등이 다음 정보를 처리합니다. ☞ 스마트팜 빅데이터 수집·활용에 필요한 환경정보, 제어정보, 생육정보, 수확량 등의 정보제공에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의 ☞ 스마트팜ICT융복합확산 사업 추진 시 컨설팅을 받으시겠습니까? □ 동의 □ 미동의 ☞ 사후관리기간 동안 농작물재해보험(원예시설), 풍수해보험 또는 풍수해를 포함한 자연재해를 보장하는 기타 재해보험에 가입하시겠습니까? □ 동의 □ 미동의 20 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 남동구청장 귀하

[별지 제2호 서식] 사업계획서

스마트팜ICT융복합확산(시설보급) 사업계획서

1. 신청자 현황

가. 사업자 현황

사업자(개인·단체)명			대표자명
주소	(반드시 상세주소 기재)
일반전화		휴대전화		모사전송(FAX)
회원농가 수	호		재배품목
단지규모	㎡	시설재배규모	㎡	수출참여규모	㎡
기 지원액 (백만원)	지원연도	년	사업명
	계	국고	융자	지방비	자부담

나. 생산현황

구 분	재배면적(㎡)	생산량(톤)	소득액(백만원)
2024년
2025년
2026년

2. 시설 현황

시설면적	㎡		사업신청 면적	㎡
시설종류	(예시) 유리, 경질판, 자동화비닐		온실형태	(예시) 5연동, 10동
시설위치	마을까지 거리, 기타 단지 특징
부대시설	양액시설	냉난방시설	보온시설	통합제어	기타
형태(종류)
제조사(모델명)

3. 사업추진계획

가. 사업계획

시군	사업명	농가수	재배 품목	사업구분	세부내역	사업량	소요액 (백만원)	추진시기 (기간)
						㎡, 식, 대
계

주1) 작성요령

가. 사업구분 : 시설원예현대화(일반), 시설원예현대화(화훼류신수출), ICT장비, 에너지절감장비

나. 세부내역(장비종류)

- 시설원예현대화(일반) : 양액재배시설, 양액재활용시설, 점적관수, 자동개폐기, 환풍기, 무인방제기 등

- 시설원예현대화(화훼류신수출) : 하절기 온도 하강설비, 휴작기 종구 저장시설, 근권냉난방기 등

- ICT장비 : 외부센싱, 내부센싱, 통합제어, 온실관리시스템, 모니터링 등

- 에너지절감장비 : 다겹보온커튼, 자동보온덮개, 순환식수막시설 등

(2쪽에 계속)

나. 세부계획

사업 구분	세부내역	단가(천원)	개수	합계(천원)
합 계
o
-
-
o
-
o
-
o
-
o
-
o
-
o
-

* 소요액 산출근거(계약서, 견적서, 원가계산서 등)는 상세히 첨부

다. 사업비 소요 ※

구분	사업량	사 업 비 (백만원)
		계	국고	융자	지방비	자부담
합계	㎡
농가명
농가명
농가명

* 여러 농가를 묶어서 사업계획서를 작성하는 경우 농가별 사업량과 사업비를 구분하여 작성

(3쪽에 계속)

(3쪽)

라. 사업비 확보계획

◦ 예산(지방비)확보 실적․계획(문서, 방침, 의회의결 등 예산편성관련 증빙자료 첨부)

-

◦ 자부담 확보상황 및 계획(농업경영체의 예금평잔확인서 등 첨부)

-

◦ 융자금에 대한 담보제공 계획(보증기관의견서, 등기부등본, 감정평가서, 토지가격확인원<담보제공승낙서, 인감증명: 타인소유> 등 첨부)

-

4. 생산․수출․경영 계획

가. 연도별 출하․판매계획

◦ 연도별 출하계획(계통출하, 개별출하, 기타 등)

-

◦ 연도별, 판매처별 비중, 물량, 금액 등 계획을 구체적으로 기재

-

나. 수출계획․전략

◦ 연도별, 국가별 수출실적 및 향후 계획

-

◦ 수출전략

-

다. 경영 계획

◦ 작목 재배관리, 정보화(PC, 모바일) 등의 학습계획

-

◦ 중장기 사업추진 계획(후계자 활용 등)

-

위와 같이 시설원예 분야 ICT 융복합 확산사업 계획서를 신청합니다.

20  년     월    일

사업신청자	(서명 또는 인)
남동구청장	(서명 또는 인)
인천광역시장	(서명 또는 인)

농림축산식품부장관 귀하

[별첨] 개인정보 수집‧이용 및 제공에 관한 사항

시설원예 분야 사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

농림축산식품부에서는 시설원예 분야 사업 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주세요.

▶ 개인정보 수집․이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유․이용기간
대표자명, 생년월일, 성별, 주소, 일반전화, 휴대전화, 이메일	시설원예 분야 사업 대상자 선정	준영구 (사업기간 및 사후관리에 필요한 기간)

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 적합한 대상자 여부를 확인할 수 없어 사업대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유․이용기간
농협중앙회	시설원예 분야 사업 업무 추진	대표자명, 생년월일, 성별, 주소, 일반전화, 휴대전화, 이메일	1년 (목적달성시 삭제)

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 적합한 대상자 여부를 확인할 수 없어 사업대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?	동의			미동의

년      월      일

본인 성명                (서명 또는 인)

남동구청장  귀하

[별지 제1호 서식] 사업신청서

농업에너지이용효율화(신재생에너지시설) 사업신청서

일반 현황	대상자 유형 (해당유형 ☑ 표시)			□ 개인			단체(□ 영농조합, □ 농업회사, □ 생산자단체, □ 기타)
	사업신청자명 (개인‧법인‧단지)								농업경영체 등록번호
	대표자명								생년월일			(남/여)
	재배작물 (사육축종)								재배규모 (사육두수)			(㎡, 마리)
	소속농가 수 (단체 신청시)			호					사업 참여 농가 수			호
	주소
	일반전화번호					휴대전화번호						전자우편 (e-mail)
대상 시설 현황	생산시설		원예	유리온실	경질판온실			자동화비닐온실			일반온실				버섯재배사			수직농장
				㎡	㎡			㎡			㎡				㎡			㎡
			축산	무창돈사		무창계사			무창오리사			무창분만돈사				무창임돈사
				마리		마리			마리			마리				마리
	부대시설			양액재배		예냉‧저장‧선별			관수시설			환경제어				기타
				㎡		㎡			식			식
	난방시설	난방유형		온풍난방		온수난방			온수보일러			태양열병합				기타
				㎡		㎡			㎡			㎡				㎡
		가온방식		고체연료		유류‧가스			전기			지열‧지중열				기타
				㎡		㎡			㎡			㎡				㎡
신청 내용	사업종류 (해당사업 ☑ 표시)			사업종류						설계유형				신규여부		신청면적
				□ 지열						□ 위탁설계, □ 자가설계				□ 신규, □ 개보수		㎡
				□ 폐열
				공기열 ( □ 공기대공기, □ 공기대물 )
				□ 목재펠릿						-				-
	사업예정지			(반드시 상세주소 기재)
	재원조달 (백만원)			계			국고		지방비				융자(신청액)				자부담
				사업비 적정성 검토			□ 한국농어촌공사 의견조회 □ 기타( ) □ 미실시 (해당 내용에 표시)
위와 같이 시설원예 분야 지원사업을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관 등이 다음 정보를 처리합니다. ☞ 스마트팜·에너지 빅데이터 수집·활용에 필요한 냉난방시설, 냉난방비용, 수확량 등의 정보제공에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의 ☞ 사후관리기간 동안 농작물재해보험(원예시설), 풍수해보험 또는 풍수해를 포함한 자연재해를 보장하는 기타 재해보험에 가입하시겠습니까? □ 동의 □ 미동의 20 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 남동구청장 귀하

(2쪽 중 1쪽)

구 비 서 류

1. (필수) 사업계획서(별지 제2호 서식) 1부

* 다수인이 단체로 사업계획서를 작성하여 제출하는 경우, 참여농가 현황(별지 제3호 서식) 1부 포함

2. (필수) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(별첨 2서식)

3. (필수) 경영체 등록증 사본 1부

4. 농업법인 관련 서류(법인 명의로 신청하는 경우)

① 법인등기부등본 1부

② 영농조합법인은 조합원이 5인 이상인 법인으로 조합원 5인이 농업인임을 확인할 수 있는 서류 제출(농지원부, 농지이용경작확인서, 매출증명서 등)

③ 최근년도 재무제표 1부

④ 농산물전문생산단지 소속 농업법인인 경우 이를 증명할 수 있는 서류 1부

5. (필수) 경력 등 자격요건 증빙 자료

① 경영체 등록증, 혁신밸리 교육 이수증, 임대팜 운영 확인서, 근로확인서 등

② 의무자조금 납입 증명서(3년) 사본

③ 농작물재해보험(시설), 풍수해보험, 농작물재해보험(농작물) 등 재해보험 증권 사본

④ 최근 3년간(신청서 제출일 연도의 3년전 실적부터 현재까지) 스마트팜ICT융복합확산(온실 신개축, 시설보급, ICT시설, 시설원예현대화, 에너지절감시설) 또는 농업에너지이용효율화(신재생에너지시설) 사업 추진ㆍ포기ㆍ이월 내역

6. (필수) 사업신청 부지 소유권 자료

소유	임차
① 부동산 등기부 등본(토지) 1통 ② 대상지의 농지원부 1통	① 임대인과 임차인의 인감증명서가 각각 1통씩 첨부된 장기 임대차계약서 사본 1부 ② 부동산 등기부 등본(토지) 1통 ③ 농지임대차 확인이 가능한 농지원부 1통
(공통) 대상지의 지적도, 토지이용계획확인서 각1부

7. (필수) 자부담, 융자 실행력 증빙자료 1부

① 대출 예상금액이 작성된 신용조사서 1부

② 최근 1개월 주거래은행 금융거래 확인서 1부

③ 예탁금 잔액증명서 1부

8. 면세유 사용 확인서(농협은행 등) 1부

9. 사업비가 10억원 이상인 경우 과거 3년간 경영상태를 알 수 있는 경영장부 또는 경영일지, 신용조사서

10. 수출납품에 참여하는 농가 또는 법인체인 경우 수출참여 기간 동안 수출납품계약서 사본 또는 확인서(수출입조합 또는 수출업체 등) 1부

11. 시설 설치 동의서(지열 등)

12. 기타 지원 자격·요건과 관련하여 증빙에 필요한 서류

(2쪽 중 2쪽)

[별지 제2-1호 서식] 사업 세부계획서

지열‧폐열‧공기열 시설 설치지원 사업계획서

1. 일반현황

가. 사업자 개요

사업 종류	□ 지열, □ 폐열, □ 공기열(공기), □ 공기열(물) (해당사업 ☑ 표시)
신규 여부	□ 신규, □ 개보수 (해당사업 ☑ 표시)
사업자명 (개인·법인)			대표자명
소재지
일반전화		휴대전화		모사전송(FAX)
회원농가 수	호		재배품목
단지규모	㎡	시설재배규모	㎡	수출참여규모	㎡
기 지원액 (백만원)	지원연도	년	사업명
	계	국고	융자	지방비	자부담

나. 보유시설 현황

기존 보유시설(형식/규모)						가온면적				경력	전기시설
계					기타	계	온풍 난방	온수 난방	기타		현재 용량	인입 거리	비상 발전기
㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	년	kW	m	kW

다. 사업예정시설 현황

사업예정시설			사업예정시설 세부내역			기타시설장비	비 고
시설형태	면 적	기존‧신규	생산시설	외피복재	내피복재
	㎡
* 사업예정시설 : 아래 해당항목에 대하여 번호로 표기 - 시설형태 : ① 벤로형유리온실(경질판 포함), ② 양지붕형유리온실(경질판 포함), ③ 비닐연동, ④ 비닐단동, ⑤ 기타 - 기존‧신규 : ① 기존 보유, ② 신규 설치 * 사업예정시설 세부내역 : 아래 모든 해당항목에 대하여 번호로 표기 - 생산시설 : ① 양액재배, ② 점적관수, ③ 자동환경제어, ④ 공정육묘장, ⑤ 환기시설 - 외피복재 : ① 유리, ② PE, ③ EVA, ④ PO, ⑤ 불소수지, ⑥ PET, ⑦ PC, ⑧ PVC, ⑨ 외피복 1중, ⑩ 외피복 2중, ⑪ 외피복 3중, ⑫ 보온판넬 50㎜, ⑬ 보온판넬 75㎜, ⑭ 보온판넬 100㎜, ⑮ 보온판넬 100㎜ 이상 <표기방법 예시> 외부 EVA+내부 PE 2중인 경우 : ②③⑪ 기재 - 내피복재 : ① 다겹(2중)보온커튼, ② 알루미늄 증착커튼 1중, ③ 알루미늄 증착커튼 2중, ④ 부직포 1중, ⑤ 부직포 2중, ⑥ 부직포 3중 * 기타시설장비 : ① 예냉시설, ② 저온저장고, ③ 저온처리실, ④ 집하장, ⑤ 선별처리장, ⑥보광시설, ⑦ 선별기, ⑧ 운송차량, ⑩ 비고란 별도 기재 <표기방법 예시> 축산시설 자돈대기사인 경우 : ⑩ 기재 비고란에 자돈대기사 OO㎡

(2쪽에 계속)

(2쪽)

라. 품종별 비율‧생산실적                              * ’25년은 6월까지의 누계실적 기준으로 작성

품종명		( )	( )	( )	( )	기타	계
재배 면적 (ha)	2023(A)
	2024
	2025(B)
	비율(B/A)						100
생산량 (톤)	2023(A)
	2024
	2025(B)
	비율(B/A)						100

* 품종명 괄호( ) 안에 국산, 수입산 구분 기재

2. 사업계획

가. 세부 사업내역

- 지열 냉난방시설 및 폐열 재이용시설

지열냉난방 시스템								폐 열 냉난방 시스템	실내열교환기유형
계	수평밀폐형					수 직 밀폐형	수 직 개방형		FCU	TUBE -RAIL	기타
	면적	지열교환기(○)		설치장소(○)
		직관형	슬린 키형	시설 내부	시설 외부
㎡	㎡					㎡	㎡	㎡

- 개보수(용량증설)

계	지열 냉난방시설			공기열 냉난방시설		폐열 재이용시설
	수 평 밀폐형	수 직 밀폐형	수 직 개방형	공기대 공기	공기대 물
kW	kW	kW	kW	kW	kW	kW

- 개보수(성능개선)

난방용량	성능개선
	전체시설	히트펌프	배관교체	FCU	자동제어	지열교환기	기타
	식	대	m	개	식	공(m)

- 공기열

공기열냉난방 시스템 선택			실내열교환기유형
계	공기대공기	공기대물	FCU	TUBE-RAIL	기타
㎡	㎡	㎡

나. 자금 세부 조달계획

합계	정부보조	융 자	지방비	자부담
				소계	자기자금	외부차입
백만원	백만원	백만원	백만원	백만원	백만원	백만원

(3쪽에 계속)

(3쪽)

다. 담보물 현황

종류	소유자	면적	추정가격		소재지	비고 (선순위 설정액)
			공시지가 (감정가)	실거래가
		㎡	백만원	백만원	(상세주소 기재)

라. 사업장 생산 계획

생산물	면적(마릿수)	생산시기 및 과정				겨울철 최저기온 설정온도
		OO 과정	OO과정	OO 과정	OO과정
계	㎡(마리)	월 순	월 순	월 순	월 순	℃

마. 연차별 생산물 수출확대 목표(품목, 물량, 금액 등)

수출품목	생산면적	연 차 별 수 출 목 표						수출국
		2024		2025		2026
		물량	금액	물량	금액	물량	금액
	㎡	톤	백만원	톤	백만원	톤	백만원
계

바. 자부담 확보계획 및 부지 확보계획

1) 구체적인 자부담 확보가능금액 및 확보시기 등

◦

◦

2) 부지 확보 방법 및 확보가능 면적, 시기 등

◦

◦

바. 기타 추진계획(상세하게 작성)

1) 농가 교육 및 현장지도, 평가회 개최계획 등

◦

◦

(4쪽에 계속)

(4쪽)

2) 향후 유지보수 예산확보 및 A/S발생 시 처리방법 등 사후관리 방안 등

◦

◦

3. 사업 기대효과 (시설 완료 후 예상 효과)

가. 난방비 절감 효과

◦

◦

나. 생산성 향상 및 품질향상 효과 등

◦

◦

4. 예상되는 문제점 및 대책

◦

◦

5. 종합 검토 의견(해당 지자체 작성)

◦

◦

첨부서류: 1. 사업비 산출근거 1부

2. 설치 예정 장소별 사진(2매 이상) 1부

위와 같이 농업에너지이용효율화사업을 신청합니다.

20  년     월    일

사업신청자	(서명 또는 인)
남동구청장	(서명 또는 인)
인천광역시장	(서명 또는 인)

농림축산식품부장관 귀하

[별지 제2-2호 서식] 사업계획서

목재펠릿난방기 설치지원 사업계획서

1. 일반현황

가. 사업자 개요

사업종류	목재펠릿 난방기
사업자명 (개인·법인)			대표자명
소재지
일반전화		휴대전화		모사전송(FAX)
회원농가 수	호		재배품목
단지규모	㎡	시설재배규모	㎡	수출참여규모	㎡
기 지원액 (백만원)	지원연도	년	사업명
	계	국고	융자	지방비	자부담

나. 보유시설현황

◦ 생산시설

시설규모 (합계)	시설종류별 규모
	유리(경질판) 온실	자동화비닐 온실	일반비닐 온실	비가림 시설	육묘‧육종장	기타
㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡

◦ 보유 부대시설 및 장비

부대시설․장비		규모 (수량)	시설비	보관(처리) 능력	주소 및 소유자	운용방법
명칭	설치연도
		㎡/대	백만원	톤
						* 공동‧개별‧ 자체‧임대 등

* 부대시설․장비명(자체보유): 선별장, 예냉시설, 저온창고, 선별기, 운송차량 등

다. 품종별 비율‧생산실적

* ’25년은 6월까지의 누계실적 기준으로 작성

품종명		( )	( )	( )	( )	기타	계
재배 면적 (ha)	2023(A)
	2024
	2025(B)
	비율(B/A)						100
생산량 (톤)	2023(A)
	2024
	2025(B)
	비율(B/A)						100

* 품종명 괄호( ) 안에 국산, 수입산 구분 기재

(2쪽에 계속)

(2쪽)

2. 사업계획

가. 사업목표:

나. 세부 사업내역

구분	세부내역	규모‧수량 (㎡, 대, 개소)	소요액 (백만원)	추진시기 (기 간)	참여농가 (호)
계

* 소요액 산출근거(계약서, 견적서, 원가계산서 등)는 상세히 첨부,  단위는 ㎡(개소, 대) 등으로 병행표기

다. 자금 세부 조달계획

합계	정부보조	융자	지방비	자부담
				소계	자기자금	외부차입
백만원	백만원	백만원	백만원	백만원	백만원	백만원

라. 담보물 현황

종류	소유자	면적	추정가격		소재지	비고 (선순위 설정액)
			공시지가 (감정가)	실거래가
		㎡	백만원	백만원	(상세주소 기재)

4. 구 종합 검토의견

가. 시‧도:

나. 시‧군‧구:

위와 같이 농업에너지이용효율화사업을 신청합니다.

20  년     월    일

20  년     월    일

사업신청자	(서명 또는 인)
남동구청장	(서명 또는 인)
인천광역시장	(서명 또는 인)

농림축산식품부장관 귀하

[별지 제6호 서식] 현장조사 확인서

현장조사 확인서

신청자	사업신청자명		생년월일	(남/여)
법인	법인명
참여농가수	호	설립연월일
대표자명		생년월일	(남/여)
주소		가온재배경력	년
연락처	일반전화		팩스(FAX)
휴대전화		전자우편
기존 시설 규모	생산시설	시설유형	계			기타
면적/마릿수	㎡/마리	㎡/마리	㎡/마리	㎡/마리
난방면적	㎡	㎡	㎡	㎡
난방방법	기종	온풍난방기( ), 온수보일러( ), 지열냉난방( ), 기타( )
난방연료	계	경유	중유	석탄	전기	기타
연간 사용량		ℓ	ℓ	톤	kW
연간 사용액	백만원
난방기간	월～ 월( 일간)	동계최저 설정온도	℃
부대시설 형식‧규모					기타
㎡	㎡	㎡	㎡	㎡
지열(개보수) 보급설비	사업년도 (준공년도)	시행주체	총사업비	난방용량
		백만원	kW
수출 납품	최근 2년간 실적 (톤/백만원)	품목명(계)
물량	금액	물량	금액	물량	금액	물량	금액
수출국
수출시기	월~ 월	월~ 월	월~ 월
참여연수	총 년간	계약업체
신청자 재정 상황 (백만원)	자산
부채
연소득	농업소득		농업외소득
사업 신청 내용	신청내용	지열‧폐열‧공기열‧지열(개보수) 냉난방 시스템 보급사업
설치장소	(반드시 상세주소 기재)
사업신청 대상시설 (○)	기존‧신규	기존시설( ), 신규설치완공(예정)일 : 월 일
자동화정도	완전자동( ), 반자동( ), 수동( )
시설유형					기타
설치년도

* 지열(개보수) 사업은 한국농어촌공사 현장조사 및 사업비 산출서를 별도 첨부

[별첨 4] 개인정보 수집‧이용 및 제공에 관한 사항

시설원예 분야 사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

농림축산식품부에서는 시설원예 분야 사업 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주세요.

▶ 개인정보 수집․이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유․이용기간
대표자명, 생년월일, 성별, 주소, 일반전화, 휴대전화, 이메일	시설원예 분야 사업 대상자 선정	준영구 (사업기간 및 사후관리에 필요한 기간)

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 적합한 대상자 여부를 확인할 수 없어 사업대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유․이용기간
농협중앙회	시설원예 분야 사업 업무 추진	대표자명, 생년월일, 성별, 주소, 일반전화, 휴대전화, 이메일	1년 (목적달성시 삭제)

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 적합한 대상자 여부를 확인할 수 없어 사업대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?	동의			미동의

년      월      일

본인 성명                (서명 또는 인)

남동구청장  귀하