「2026년 Bridge 오픈그라운드·배틀그라운드」

오픈그라운드 투자유치 역량강화 프로그램 참여기업 참가신청서

기업명	주식회사 ○○○○
서비스명	OO기술이 적용된 OO기능의 (혜택을 제공하는) OO제품·서비스 (제품명X)
대표자명				생년월일			yyyy-mm-dd
연락처	010-1234-5678			성별			남		여
이메일	adc@xxxx.com			설립연월			yyyy-mm-dd
사업자등록번호	000-00-00000			법인등록번호
사업장주소	본점 주소 기재
실무자성명				실무자직위
실무자연락처	010-1234-5678			실무자이메일			adc@xxxx.com
매출액	2023년		2024년					2025년
	국내	국외	국내		국외			국내		국외
	000백만원		000백만원					000백만원
투자	투자 단계		주요 투자처					누적 투자금액
	pre-seed / seed / series A		OOO					000백만원
인력현황	총 ( ) 명			정 규 직			( ) 명
				비정규직			( ) 명
지식재산권		특허				상표
	국내	출원 0건 / 등록 0건				출원 0건 / 등록 0건
	국외
기타실적	수상 실적, 글로벌 진출 실적 등
당사는 상기와 같이 「2026년 Bridge 오픈그라운드·배틀그라운드」 오픈그라운드 투자유치 역량강화 프로그램 참가 신청서를 제출합니다. 동 신청서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 기재 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소 등 프로그램 참가와 관련한 불이익을 감수함에 동의합니다. 2026년 00월 00일 대표자 : (인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

「2026년 Bridge 오픈그라운드·배틀그라운드」

개인정보 수집·이용 및 정보 제공동의서

수집·이용에 관한 사항

◇ 수집·이용 목적 ◦ 개인 및 기업 식별, 신청 자격 검토, 중복지원 검토, 선정 평가, 사업 선정, 사업 운영 및 기업관리, 사후관리, 통합관리시스템에 지원 이력 등록, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행 ◇ 수집·이용할 항목 ◦ 개인식별정보(이름, 주민등록번호, 전화번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력사항), 사업 신청 서류 및 제반 서류에 기재된 정보 ◦ 기업식별정보(상호, 사업자등록번호, 법인등록번호, 본접·영업소의 소재지, 설립연월일, 연락처), 조직 현황, 영업 및 재무현황(매출 및 수출 등), 지적재산권 현황 ◇ 보유·이용기간(사업 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지) ◇ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ◦ 위 개인정보 및 기업정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.
위와 같이 귀하의 개인정보, 기업정보, 개인식별정보, 기업식별정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?	동의함	동의하지 않음

제3자 제공에 관한 사항

◇ 제공받는 자 ◦ 경기도청, 경기도경제과학진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 씨엔티테크(주), 프로그램 협력 및 참여기관, 본 사업 성과조사를 위해 관리기관과 계약을 체결한 위탁운영기관 등 ◇ 제공받는 자의 이용 목적 ◦ 개인 및 사업식별, 평가 선정, 중복지원 검토 등 지원사업 운영 관련 자료 활용 및 기타 사업 운영 목적 ◇ 제공할 개인정보 및 기업정보의 항목 ◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함 ◇ 제공받은 자의 개인정보 및 기업정보 보유·이용기간 ◦ 제공된 날로부터 5년까지 ◇ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ◦ 위 개인정보 및 기업정보 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.
위와 같이 귀하의 개인정보, 기업정보, 개인식별정보, 기업식별정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?	동의함	동의하지 않음

2026년     00월     00일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

경기도경제과학진흥원은 「2026년 Bridge 오픈그라운드·배틀그라운드」 사업과 관련하여 『개인정보보호법』 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『중소기업창업지원법』 시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

기업의 법 위반 사실 확인을 위한

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법 위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세 기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법 위반 사실 확인) 법 위반 기업 지원 제한 기준 고시 관련 법률 위반 사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업 공모일 기준 2년 이내 법 위반 사실이 없으며 사업자 선정 후 법 위반 사실이 확인될 경우 사업 선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
「경기도 법위반기업에 대한 기업지원 제한 조례(2021.3.16. 제정)」에 따라 사업 공모일 기준 2년 이내 법위반 사실(1회 이상) 있는 기업은 평가점수의 20% 감점 적용될 수 있음에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

사업자등록증

사업자등록증(별도 제출)

【필수제출】

법인등기부등본

법인등기부등본(법인기업의 경우)(별도 제출)

【필수제출】

국세 완납증명서

(별도 제출)

【필수제출】

지방세 완납증명서

(별도 제출)

【필수제출】

매출 증빙서

(재무제표(제출 어려울시 부가가치세 과세표준증명원))

해당 없을 시 해당 없음 기재 후 제출

【필수제출】

투자 증빙서

(투자확약서 등)

해당 없을 시 해당 없음 기재 후 제출

【필수제출】

고용 증빙서

(4대보험가입명부 및 원천징수이행상황신고서)

해당 없을 시 해당 없음 기재 후 제출

【필수제출】

지식재산권 증빙서

(특허등록증 등)

해당 없을 시 해당 없음 기재 후 제출

【필수제출】

기타실적 증빙서

(수상 실적, 글로벌 진출 실적 증빙서류 등)

해당 없을 시 해당 없음 기재 후 제출