국제인증지원센터사업 상시상담 인증·허가 지원신청서

1. 기업 및 제품 정보
기 업 명			소재지
담 당 자	이 름		직 급
	이메일		연락처
품목명
등 급		□ 1등급 □ 2등급 ■3등급 □ 4등급 □ 모름
사용목적
제품/인증 진행상황
외부 컨설팅 대행여부

2. 인증 관련 기업 역량 파악 (해당 내용에 체크 및 기재)
인증지원을 위한 기업의 경험 여부 등 파악
기업 경험 및 보유 여부	□ 품질시스템 확보(KGMP, ISO13485등)	□ 국내 허가 (00등급)
	□ CE 허가(Class lla)	□ FDA 허가 (Class II)
	□ 그 외 국가 허가 보유(허가명: )
	□ 소프트웨어 밸리데이션	□ 위험 관리
	□ 설계개발 문서	□ 사용자 적합성
조직구성

3. 인허가 상담 요청 사항 파악 (해당 내용에 체크 및 기재)
인허가 지원 범위 및 관련 정보
해당 국가	□ 유럽	□ 미국		□ 기타 국가(국가명: )
상담 분야	□ 시판전 인허가		□ 사후관리			□ 시험검사
	□ 임상		□ 기술문서			□ 기타 (베트남 제품등록 갱신 시의 시험규격버전 등)
인증 예정 기관
시험 예정 기관
전담 추진 인원	□ 보유 0명 (인증관련 경력: 00년)				□ 미보유
구체적 지원요청 (애로사항)
전문 컨설턴트 매칭 희망 여부	■ 희망				□ 희망하지 않음

4. 희망 상담일정
상담일정	상담 희망일 : 온라인/오프라인 00월 00일 00시(1순위), 00월 00일 00시(2순위), 00월 00일 00시(3순위),