【 서식 1 】

2026년 제물포구 소규모 기업환경 개선사업 지원신청서

기 업 현 황	기 업 명	(사업자등록번호 : )				대 표 자
	소 재 지	(우편번호 : ) ※ 도로명 주소 기재				연 락 처			전화 : 팩스 : 홈페이지 :
	실무담당자	성명 및 직위 : 휴대전화 : 이메일 :
	일반현황	상근 직원수 : 사업개시일 :
	우대조건 여 부	제조업체 ( ), 여성기업 ( ), 뿌리기업( ) 장애인고용우수기업( ), 국내외 보유인증 기업( ) ※ 해당되는 곳에 체크하여 주시고, 증빙서류 첨부
	최근3년간 보조금 지원사항	연도	사업명	신청액				지원액		비고
				천원				천원
				천원				천원
				천원				천원
신청현황	사업개요 (요 약)	사 업 명 : 사업목적 : 추진기간 : 장 소 : 사업규모 : 주요내용 :
	사업비	천원 (보조금, 자부담 합계)			보조금		천원( %)
					자부담		천원( %)
「제물포구 지방보조금 관리 조례」에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2026년 월 일 업 체 명 : 직 인 인천광역시 제물포구청장 귀하 ※ 첨부서류 : 1. 기업체 개요서 2. 사업계획서 1부. 3. 사업추진 동의서(임대·전대 공장 및 토지에 한함) 1부. 4. 자부담금 납부 확약서 1부. 5. 시설물 유지동의서 1부. 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.

【 서식 2 】

기업체 개요서

기 업 체 명

(대표자:       )

주소 및

연락처

주  소

(우:           )

연락처

대표전화 :           FAX :

신청사업담당자 전화(휴대폰) :            E-Mail :

홈페이지

* 있는 경우 기재

등록사항

사업자

등록번호

법인번호

설립연도

기본현황

업  종

공장등록

여    부

주생산품

연매출

근로자수

(비정규직 포함)

총 명 / 남자 명 / 여자 명
근로자 근무연수 : 평균 년
5년 이내		5 ~ 10년		10 ~ 20년		30년이상
연령별 근로자 : 평균 세
20대		30		40		50대이상

당해년도

주요사업

계    획

◦사 업 명

◦사업 내용

◦소요 금액

※ 별지작성 가능

【 서식 3 】

2026년 제물포구 소규모 기업환경 개선사업 사업계획서

[구분 표시: □노동환경, □작업환경]

1. 일반현황

□ 사 업 명 : [공사명 기재 (예:남․여 화장실 보수 공사 또는 작업장 내 바닥도장 등)]

□ 신청기업 현황

회사설립일		공장등록여부	등록 / 미등록
업종		주요생산품
소유형태	자가 / 임대 / 기타	매출액	단위 : 백만원
종업원수	계 (남 , 여 )	고용증가율 %	전년대비 증가율
장애인고용	명	여성기업	가 / 부

2. 사업개요

기 업 명
사 업 명
사업기간						사업지역
사업대상						대상자수 (실근로자수)
사업목적	○ ○
사업내용	사 업 명		주 요 내 용
			○ ○ ○
			○ ○ ○
예 산	총사업비	천원		보조금 신청금액	천원		자부담		천원 (자부담률 %)

□ 사업비 세부 산출내역

◦ 지출 항목별 세부 산출내역 (예시)

(단위 : 천원)

사업명	예산항목	세부항목	금 액	산 출 기 초
*세부사업 계획서상 세부 사업명 기재	총 계		4,000
	구 보조금(소계)		4,000
	사업비	휴게실 바닥보수	2,600	우레탄 방수 80㎡ *50,000원 = 1,500천원 인건비 4명*150,000 = 600천원 기타자재비 등 500천원
	자부담(소계)		1,600
	사업비	환기설비 교체	1,600	공조덕트(플렉시블) 1,200천원 기계설비공 2인 = 400천원

※ 산출내역(설계서 또는 견적서등) 반드시 첨부

□ 추진계획  [공사 및 구매 착수일, 완료예정일 등 사업추진 단계별 추진일정 기술]

- 자부담금 납부예정일 :

- 사업 착수일 :

- 완료 예정일 :

□ 기대효과 [기업 및 지역경제 활성화 등 특히 일자리 창출 위주로 예상 가능한 분석결과 기술]

-

-

-

3. 동의확보 및 사후관리 계획

□ 동의확보 여부

- 착공전까지 자부담 확보 동의여부 :

- 건물주 및 토지주 동의여부 :

- 3년간 시설물 유지 동의여부 :

※ 서식 3, 4, 5의 확약서, 동의서 등 증빙서류 제출 시 인정

□ 자부담 확보 계획 [자부담 금액, 자금조달 방법 등 기재 ]

-

□ 사후운영·관리 계획 [시설물 관리 담당자 지정 및 관리 운영 방법 기재]

-

4. 현장사진

【 서식 4 】

사업추진 동의서

(임대·전대 공장 및 토지에 한함)

□ 사 업 명 : 2026년 제물포구 소규모 기업환경 개선사업

□ 사업내용 :

□ 사 업 장 :

위 사업장 내 추진되는 2025년 동구 소규모 기업환경 개선사업 시설 개·보수 공사에 대하여 동의합니다.

건물 소재지
건물소유주 인적사항	주소
	연락처		생년월일

2026.    .    .

건물소유주 :           (인)

인천광역시 제물포구청장 귀하

【 서식 5 】

자부담금 납부 확약서

□ 사 업 명 : 2026년 제물포구 소규모 기업환경 개선사업

□ 사업내용 :

□ 총사업비 :           천원

□ 자부담금 :           천원

본 사는 인천광역시 제물포구에서 시행하는 2026년 제물포구 소규모 기업환경 개선사업에 따른 자부담금         천원을 사업착공 전까지 확보하고, 미납시 사업 취소에 따른 어떠한 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

2026.    .    .

업체명 :

대표자 :                   (인)

인천광역시 제물포구청장 귀하

【 서식 6 】

시설물 유지동의서

본 업체는 다음 사항에 해당되는 경우 지원받은 보조금 전액을 인천광역시 제물포구에 반환(통보일로부터 1개월 이내)할 것을 확약합니다.

○ 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받아 사용한 경우

○ 사업 완료 후 3년간 지원설비를 지원목적에 부합되도록 유지‧

관리‧사용하지 않은 경우

○ 사업 완료 후 3년간 지원설비를 임의매각‧훼손‧분실한 경우

※ 휴업의 경우 휴업기간을 제외하여 3년을 산정한다.

2026.    .    .

업체명 :

대표자 :                   (인)

인천광역시 제물포구청장 귀하

【 서식 7 】

개인(기업)정보 수집 및 이용 동의서

1. 본인은 「2026년 제물포구 소규모 기업환경 개선사업」선정에 필요한 기업(본인)의 기업(개인)정보를 수집·이용·보유 하는 것에 동의합니다.

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

개인(기업)정보의 수집 및 이용목적	- 개인식별정보(업체명, 대표자 성명, 업체 소재지, 사업자등록번호(법인등록번호) 등 고유 식별 정보, 주소, 전자우편, 전화번호 등 연락처) 개인식별정보 외 신청서 등에 기재된 정보 및 고객이 제공한 정보(매출액, 인증현황, 기업현황 및 기타 정보 등)
수집하는 개인(기업) 정보 항목	성명, 주소, 연락처, 사업자등록번호 등 고유식별 정보
개인(기업)정보의 보유 및 이용기간	5년 ※ 보유기간 종료 후 파기
※ 귀하는 개인·기업정보의 수집·이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 「2026년 소규모 기업환경 개선사업」 지원사업을 받을 수 없습니다.

- 개인(기업)정보 수집 및 이용에 동의함 □

- 개인(기업)정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

2026년    월    일

동의인	기업명 :
	대표자 :	(서명 또는 인)

인천광역시 제물포구청장 귀하