【표지】

(재)장애인기업종합지원센터

2026년 KSD나눔재단 장애 소상공인 영업환경 개선사업 신청서

업 체 명
신 청 인
연 락 처

【별지1】

		접수번호

KSD나눔재단 장애소상공인 영업환경개선사업 지원신청서

신청자 개요

대표자명

생년월일

성    별

᥃ 남   ᥃ 여

장애유형

(정도)

주된 장애

해당번호 기재

중복 장애

,      ,

주된 장애정도

1. 지체장애	6. 지적장애	11. 호흡기장애	16. 국가유공자
2. 뇌병변장애	7. 자폐성장애	12. 간장애	17. 췌장장애
3. 시각장애	8. 정신장애	13. 안면장애
4. 청각장애	9. 신장장애	14. 장루ᐧ요루장애
5. 언어장애	10. 심장장애	15. 뇌전증장애

᥃ 중 증

(심한 장애)

᥃ 경 증

(심하지 않은 장애)

업체명

사업자등록번호

(법인등록번호)

사업자등록증명

개 업 일

주요생산품

(서비스)

상시 종사자 수

(대표 제외)

장애인 종사자 수

(대표 제외)

사업장 주소

담당자 성명/직위

담당자 연락처(휴대폰)

담당자 이메일

점포형태

□임차, □본인소유

잔여 임차기간

(임차 해당 시)

매출액

2023년

2024년

2025년

만원단위(만원)

만원단위(만원)

만원단위(만원)

신청분야

매장 리모델링

집기 및 기자재

브랜드 개발

총 액

(공급가 기준으로 작성)

만원단위(만원)

만원단위(만원)

만원단위(만원)

만원단위(만원)

1천만원 이내

예상기간

2026년      월      일  ~  2026년      월      일

사업장 개선 공사 기간인 2달 이내로 작성(9월 초~11월 중순 내)

2. 시설지원 세부 내용 *서류심사 시 해당 항목을 기준으로 평가를 진행하오니, 최대한 상세히 작성하여 주시기 바랍니다. 서술할 내용이 많은 경우 페이지를 추가하여 기재 바랍니다.
신청자 경력	※ 신청자 경력기술 및 해당 경력이 현재 사업 운영에 미친 영향 등
지원 필요성	※ 개선사업의 필요성을 상세히 서술
개선 계획	※ 필요성을 기반으로 개선사업의 방향성과 계획에 대해 상세히 서술
지원 효과성	※ 개선사업의 기대효과를 상세히 서술(정성, 정량적 효과)

3. 항목별 세부 계획
분 류	세 부 항 목	금액(공급가액 기준)	비고
매장 모델링
집기·기자재 구입
브랜드 개발
총 소요금액 (A)
▸ 본 참여 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 최종선정일 이전에 시설개선을 진행하는 경우 또는 선정 후 기한 내 사업을 수행하지 않을 경우에는 선정을 취소하는 것에 동의합니다. ▸ 선정 이후라도 공고문 지원제외 사유가 발견되거나, 사업신청자 외 타인이 대리 서명하였을 경우 신청이 무효화 되며, 선정취소가 되는 것에 동의합니다. ▸ 공란으로 제출한 경우 심사 시 감점요인이 될 수 있으며, 별첨서류 미제출 시 심의대상에서 제외될 수 있음에 동의합니다. ▸ 신청서류는 접수 후 다시 반환되지 않음에 동의합니다. 상기와 같이 (재)장애인기업종합지원센터의 「장애소상공인 영업환경개선사업」 지원을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) (재)장애인기업종합지원센터 귀중

【별지2】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

장애인기업육성사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집·이용

○ 사업명 : KSD나눔재단의 장애 소상공인 영업환경 개선사업

○ 수집·이용 목적

- 지원사업 접수 및 심사, 장애인기업 확인, 추후 실적 취합, 고객만족도 조사 등에 활용

○ 수집·이용 항목

구 분	개인정보	민감정보
신청인(대표자)	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 주소	장애유형, 장애등급
담당자	이름, 연락처, 이메일

○ 보유·이용 기간

- 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(60개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용을 거부할 경우에는 해당 사업 참여가 불가합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 신청인 및 담당자의 개인정보를 개인정보 처리방침에서 고지한 제3자 제공 범위 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보존기간
연계기관	공공기관 정책자료 활용	개인정보 및 민감정보	5년
※ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 해당 사업 참여가 불가합니다.

신청인 및 담당자 개인정보 수집ᐧ이용ᐧ제공 동의/미동의 자필 서명란
구분	성명	수집ᐧ이용	제3자 제공	서명
신청인(대표자)		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
담당자		□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
※ 신청인(대표자)과 담당자가 동일한 경우에는 신청인 란만 동의

위와 같이 개인정보를 처리(수집ᐧ이용) 및 제공하는데 동의합니다.

2026년     월     일

기업명 :                대표자 :             (서명 또는 인)

(재)장애인기업종합지원센터 귀중