[서식2] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

검토내용	해당	미해당
□ 기지원 여부
▸신청과제가 정부 및 지자체 등 공공기관으로부터 지원된 과제와 동일한 경우
□ 참여제한 여부
▸참여기업이 공고문상 지원 제외기업에 해당하는 경우
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 결산 기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우

상기 내용이 사실과 같음을 확인하며, 허위작성 시 어떠한 조치도 감수할 것을 확인합니다.

2026 년   월    일

기업명		대표이사		(직인 또는 인감)

[서식3] 참여의사 확약서

참여의사 확약서
사 업 명	2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램
신청기업		책임자
협약기간	협약일 ~ 2026. 12. 11
위 사업 수행을 위하여 제출한 사업계획서의 사업내용에 동의하고, 본 사업 관리지침의 제반사항을 준수하면서 적극 참여할 것을 확약합니다. 2026년 00월 00일 (기업명) (대표자) (인) 인천테크노파크원장 귀하

[서식4] 개인정보 이용 동의서

개인(기업)정보 수집 · 이용 및 제공동의서

신 청 기 업	기업명		사업자등록번호
	대표자명		기업형태	개인 법인
	연락처

사업참여자	소속기관	성명	직위	생년월일	개인정보 이용동의 (자필서명)

1. 개인정보의 수집∙이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 「2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램」 : 접수/심사/협약/지원 등 • 「2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램」 사후관리 : 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 정보 항목(기업,개인)	• 회사명 •사업자등록번호 •회사주소(본사/지사) •생산품 •매출액 •자산 •인력현황 • 대표이사 및 과제담당자의 이름 •이메일, •연락처, •부서/직위 등 사업에 필요한 정보
보유·이용 기간	• 「2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램」 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간(5년) 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 기업·개인정보 주체자의 이용 동의
정보 수집 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 보다 원활한 지원을 위하여 기업·개인정보를 수집하고 있으며, 기업·개인정보는 인천시(군·구 포함), (재)인천테크노파크의 업무를 위한 자료로 활용됩니다.
기업· 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 고유식별정보 수집 동의

수집·이용 목적	• 선정, 평가, 협약, 지원관리, 기업 참여이력 관리, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회 등 「2026 로봇기업 사업화 지원사업」 실적·성과 등에 활용 • 제출 자료의 진위확인 및 선발, 지원자 관리 등을 위한 개인정보 제공
수집하는 정보 항목	• 고유식별정보(사업자번호 등)
보유·이용 기간	• 「2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램」 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간(5년) 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 기업·개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 원활한 사업운영을 위하여 기본정보 이외의 고유식별 정보를 수집하고 있으며, 고유식별정보는 (재)인천테크노파크 사업 관련하여 활용됩니다.
고유식별정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 「2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램」 참여기업 선정 및 지원금 지급/관리, 설문조사 등 기타 본 사업과 관련사항 등
제3자 (제공 기관)	• 인천광역시(군,구 포함), 중소벤처기업연구원, 중소벤처기업부 등 업무 관련 정부 및 기타 유관기관
제공하는 정보 항목	•대표자 •주소 •이메일 •연락처 •계좌번호(은행) •사업장명 •사업자등록번호 •소재지 •4대보험 가입현황 •재무현황 •사업자등록증 •기타 각종 증빙서류 등 「2026 로봇기업 사업화 지원사업」 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보
보유·이용 기간	• 「2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램」 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간(5년) 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	• 기업·개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 동의 거부의 권리	(재)인천테크노파크는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별 정보를 제공
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

4. 제외기업 해당여부 확인

당사(대표자, 실무담당자)는 「2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램」지원 제외기업(*모집공고문 참고)에 해당하는 사항이 없음을 확인합니다. 또한 환경오염, 불법행위, 민원야기 등 사회적 물의 기업에 해당하는 바가 없음을 확인하는 바이며, 문제시 지원결정 취소 및 지원금을 환수 할 수 있음을 확인하였습니다.

제외기업 해당여부 확인. (미확인시 해당사업에 참여할 수 없습니다.)         확인함  확인하지 않음

2026 년     월      일

기업명		대표이사		(직인 또는 인감)

※ 총괄책임자 및 과제 참여하는 모든 참여인력을 기재하여야 합니다.

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 합니다.

[서식5] 중소기업 통합관리시스템 정보 활용 동의서(표준서식)

중소기업 지원사업 통합관리시스템

기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

2026년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

[서식6] 사용인감계

※ 법인인감이 아닌 사용인감을 사용할 경우, 제출

사 용 인 감 계

(인감)                              (사용인감)

1. 위 인장은 인천테크노파크에서 시행하는 2026년 로봇 액셀러레이팅 프로그램 지원을 위하여 사용하는 인감임을 증명함

2. 위 인감은 협약의 종결 또는 해약으로서 효력을 상실함

2026년    월    일

기  업  명 :

대  표  자 :                          (인)

인천테크노파크 원장 귀하