[서식 1] 지원 신청서 (※ 제출 시, 빨간색 문구 삭제 후 제출)

(접수번호:             )

디지털 치과 의료기기 기술개발 및 시장 진출 지원 신청서

신청분야	지원 분야 (원하는 분야 □ 칸에 표시, 분야별 컨설팅 혹은 시험 기관 작성 필수)							소요 비용 (부가세 포함, 분야별 최대 지원 금액을 넘을 수 없음)
	□ 데이터 기반 기술 개발 지원
	□ 치과 의료데이터 활용 지원
	데이터 종류 : CBCT, 파노라마		데이터 수량 : 1,000건
	□ 시험평가 기술 지원
	□ 안전성 시험성적서 발급 지원							총 만원 (견적 금액 기재) 지원요청금액 : (최대 2,000만원) 만원 기업부담금 : 만원
	시험기관명 : OOO
	□ 사이버보안 시험성적서 발급 지원							총 만원 (견적 금액 기재) 지원요청금액 : (최대 2,000만원) 만원 기업부담금 : 만원
	시험기관명 : OOO
	□ 인허가 기술 지원
	□ 품질시스템 및 기술문서 확보 지원							총 만원 (견적 금액 기재) 지원요청금액 : (최대 2,000만원) 만원 기업부담금 : 만원
	컨설팅기관명 : OOO
기업명				사업자번호
설립연월일	0000.00.00.			상시근로자수		00명
매출액	0,000백만원			주요생산품목
주소
구분	성명	직위		휴대전화		이메일
대표자
담당자
제품명				의료기기 품목명
제품 개요
바이오산업기술개발사업 「디지털 치과 생태계 확산을 위한 초연결 치과산업 플랫폼 개발 및 실증」 의 일환으로, 디지털 치과 의료기기 기술개발 및 시험평가를 지원 받고자, 신청서를 제출합니다. 첨 부 1. 사업계획서 1부. 첨 부 2. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부. 첨 부 3. 사업자등록증 사본 1부. 첨 부 4. 사업참여 및 중복지원금지 확약서 1부 첨 부 5. 보안서약서 1부 (해당 기업) 첨 부 6. 시험기관 혹은 컨설팅사 견적서 1부 (해당 기업). 첨 부 7. 지역 이전 확약서 1부 (해당 기업). 2026년 월 일 대표자 (인) 한국산업기술시험원장 귀하