서식1		참여신청서

접수번호 : 사업담당자 기재
기업명
기업 구분			□ 벤처(벤처인증) □ 스타트업(창업일 7년 이하)
사업자등록번호					법인등록번호
대표자	성명				연락처
	E-mail				FAX
소재지(주소)			(우 )
주요생산품
지 원 금			□ 1,000만원 □ 400만원 (해당하는 곳에 □ 표시)
담당자	성명				부서
	직위				E-mail
	연락처				FAX
공동 연구 장비 지원 이용 예정 기관 (선택)	정부출연 연구원					대학
	이용기관	▣ 한국건설생활환경시험연구원 충청본부			□	이용기관	▣ 건국대학교 글로컬산학협력단			□
		▣ 한국기초과학지원연구원 오창센터			□		▣ 서원대학교 산학협력단			□
		▣ 한국생명공학연구원 오창분원			□		▣ 청주대학교 산학협력단			□
		▣ 한국세라믹기술원 융합바이오세라믹소재센터			□
							▣ 충북대학교 공동실헙실습관			□
		▣ 한국화학융합시험연구원 충북지원			□		▣ 한국교통대학교 공동실험실습관			□
		기업지원 기관
		▣ 충북테크노파크 바이오센터			□
		▣ 충북테크노파크 한방천연물센터			□
		▣ 오송첨단의료산업진흥재단			□

일반현황
구분	2023년			2024년			2025년
매출액 (최근 3개년)	백만원			백만원			백만원
수출액 (최근 3개년)	백만원			백만원			백만원
고용인원 (최근 3개년)	명			명			명
기술ㆍ연구역량 현황
연구소 보유여부		□ 보유 □ 미보유
기업부설 연구소 여부		□ 보유 □ 미보유			기업부설연구소 인정번호
연구소주소
연구인력		명			연구개발비	백만원
각종 인증
인증명
비 고
R&D 장비사용 현황
주사용 장비			사용 예정 장비 내역
장비 보유(사용) 기관

관계규정과 모든 지시사항을 준수하며, 다음과 같이 2025년 벤처 및 스타트업

기업 공동연구장비활용 지원사업을 신청하오니 지원하여 주시기 바랍니다.

2026년    월    일

총 괄 책 임 자 :                  (인)

사단법인 충북바이오산학융합원장 귀하

서식2		지원사업 참여 현황

1. 최근 3년간(23, 24, 25년) 정부 및 지자체 지원사업 참여 현황

수행연도	과제 및 지원사업명	지원분야	지원금액 (천원)	지원기관
2025	바이오 맞춤형 Value-up 지원사업	시제품 제작	34,000	충청북도

서식3		공동연구장비 활용 계획서

기 업 명		대 표 자
공동연구장비 활용 계획(안)
지 원 금	□ 1,000만원 □ 400만원 (해당하는 곳에 □ 표시)
장비 사용 기관
사용 예정 장비
장비 이용 계획	□ 5월 - ex. OOOOO기관, OOO장비 사용 예정 OOOO목적으로 사용 예정
	□ 6월 -
	□ 7월 -
	□ 8월 -
	□ 9월 -
	□ 10월 -
	□ 11월 -
	□ 12월 -

기업소개 및 현황

- 기업의 생산품 (제품) 및 기술 분야에 대해 기재

지원사유 및 지원 필요성

- 사업에 지원한 이유와 선정되어야 하는 필요성을 구체적으로 기재

장비 활용 목적 및 범위

- 장비를 어떻게 활용할 것인가 등 구체적으로 기재

지원 과제 구현 및 목표

- 사용하고자 하는 장비를 통한 기업의 제품(기술)성과 또는 목표 기재

· 연구개발, 사업화, 시제품, 생산 등 현재 상황 대비 목표와 예상 실적

서식4		민간부담금 납부 동의서

2026년 벤처 및 스타트업 기업 공동연구장비 활용 지원사업 민간부담금 납부 동의서

사 업 명	2026년 벤처 및 스타트업 기업 공동연구장비 활용 지원사업
사업기간	2026. 5. ∼ 12.

2026년 벤처 및 스타트업 기업 공동연구장비 활용 지원 사업수행을 위한 민간부담금을 납부할 것이며 관련 법령의 제반 사항을 준수하면서 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다.

(단위 : 원)

구 분	지 원 금	민간부담금	계
현 금
합 계

	2026년 월 일
(기업명)		(대표자)
				(인)

사단법인 충북바이오산학융합원장 귀하

서식5		청렴서약서

벤처 및 스타트업 기업 공동연구장비 활용 지원사업 신청기관 청렴 서약서
기 업 명		대 표 자
담 당 자	(성명) (직급)
본 사업의 신청 및 수행함에 있어 허위, 위·변조 및 부정의 내용이 없음을 서약하고, 만일 허위로 인하여 초래되는 평가상의 불이익은 물론 선정 취소 및 지원금 환수 등 충북바이오산학융합원의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다. 2026년 월 일 (기업명) (대표자) (직인) 사단법인 충북바이오산학융합원장 귀하

서식6		개인정보 이용 동의서

충북바이오산학융합원은 「2026 공동연구장비활용지원사업」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집 · 이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

당사는 본 사업의 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 지원대상 선정평가, 실적점검, 만족도조사, 성과활용 관리

② 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 전공 및 학위, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무 건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 충북바이오산학융합원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

제공 목적	① 중소기업 시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	② 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용 항목	① 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구·인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	② 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 중소기업 지원이력 정보
수집·이용 기관	중소벤처기업부
수집·이용 기간	중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지
기업정보의 파기	(파기대상) 국세청 및 관세청 과세정보, 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등 (파기절차 및 방법) 파기 계획을 수립하여 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체없이 파기. 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

6. 또한, 위 기관(기업)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

2026년    월    일

기업명 :                    대 표 자 명 :               (인)

사단법인 충북바이오산학융합원장 귀하