[서식 제4호]

기술주치의119지원사업 기술주치의POOL 위촉 동의서

소 속				직 위
성 명	(한자 : )			주민등록번호
전문분야	전공분야			학 위
	세부전공
주 소	직 장
	자 택
연 락 처	전화번호 (직장/자택)		Mobile
	E-mail		FAX
	홈페이지		커뮤니티 (블로그, 트위터 등)
계좌번호

위 본인은 찾아가서 도와주는 기술주치의119사업의 기술지원인력   POOL에 위촉됨을 동의하며, 다음 사항을 성실히 준수하여 지원기업의 애로기술 해결에 최선을 다하겠습니다.

1. 기술지원을 수행함에 있어 신청기업의 이익을 보호하고, 기술지원 업무와    관련한 사항에 대해 과장하거나 은폐하지 아니한다.

2. 지원목표가 달성되도록 최선을 다한다.

3. 방문 시 지원은 1일 4시간 이상 지원에 임한다.

20   .    .     .

성명 :                   (인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하

[서식 제5호]

경북테크노파크 외부 전문가 풀 후보자 등록 신청서

【개인정보 제공·이용 동의】 본인은 경북테크노파크 외부 전문가 후보자 등록에 있어 아래와 같이 경북테크노파크가 본인에 대한 개인정보를 수집할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 개인정보 제공ㆍ이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. ○ 개인정보항목 : 전문가 풀 후보자 등록신청서의 각 항목 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( )					20 년 월 일
					성명 : ○○○ (서명 또는 인)
					경북테크노파크원장 귀하
성 명	○○○		생년월일		1900.00.00.
휴 대 폰			메 일
자 택	주소	38542 경상북도 경산시 중방로 3차 ○○동 ○○호
등록분야	정책( ) 산업( ) 사업( ) 경영·행정( ) 기타( )
소 속	직장명	○○대학교		직급(직위)		부교수
	주소	38542 경상북도 경산시 삼풍로 27 ○○대학교 ○○학과
	전화	053-819-3000		팩스		053-819-3019
	직업군	□ 공무원, □ 연구원, □ 협회, □ 산업체, □ 교육계 □ 법률･경영분야 전문가, □ 기타( )
	전문분야	(예)도시공학 (예)경영학	세부전공 (예)①단지계획 ②공간분석 (예)①마케팅 ②경영정보 ③재무회계 ④인사조직
학력사항	취득년월	학교	학위		전공		졸업구분
	1979.00	○○대학교	학사		○○학과		졸업
			석사
			박사				수료
경력사항	경력기간	근무처	직위		주요업무
	1999~2011	○○기업	과장		○○설계
		○○대학교			○○연구
자격사항	취득년월	자격증명	발급기관				비고
	1999.00	○○기술사	한국산업인력관리공단
수행실적 (주요 저서, 논문, 과제, 특허) 최근 5년	완료년월	저서, 논문, 특허, 과제명					관련기관
	1900.00	저서명					○○학회
		논문명					○○출판
		과제명					○○연구원

신청서 작성 시 유의사항

1. 성명～소속은 서식에 의거 빠짐없이 작성하여 주십시오.

2. 자격사항은 등록 전문분야야 관련된 사항을 기재하시기 바랍니다.

3. 등록분야는 본인의 전공학과와 세부전공과목, 현직의 담당 업무를 종합하여 기재하여야 합니다.

4. 학력사항은 대학 이상의 학력만 기재하시고 학위 구분은 학사, 석사, 박사, 기타로 구분하고, 졸업은 졸업, 수료, 재학으로 구분하여 기재하여야 합니다. 다만, 고졸 이하의 자로서 전문가로서의 자격이 있을 경우에는 출신 고교를 기재하여야 합니다.

5. 경력사항은 상기 등록분야와 관련이 있는 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위(직급), 주요 업무경력을 기재하여야 합니다.

6. 주요저서 및 논문은 등록분야와 관련이 있는 최근 5년이내 발표한 주요 저서 및 논문, 특허 및 신기술 등의 제목, 주요내용을 기재하여야 합니다.